Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 6: Termorregulación
Código diagnóstico: 00006
Etiqueta NANDA: Hipotermia
Foco diagnóstico: hipotermia
Aprobado 1986 • Revisado 1988, 2013, 2017, 2020 • Nivel de evidencia 2.2
Definición del diagnóstico de enfermería NANDA
El diagnóstico de enfermería nanda «Hipotermia» se define como: Temperatura corporal central inferior al rango normal diurno en individuos de > 28 días de vida
Características definitorias
- Cianosis distal
- Bradicardia
- Cianosis de los lechos ungueales
- Disminución del nivel de glucosa en sangre
- Disminución de la ventilación
- Hipertensión
- Hipoglucemia
- Hipoxia
- Aumento de la tasa metabólica
- Aumento del consumo de oxigeno
- Vasoconstricción periférica
- Piloerección
- Escalofrios
- Piel fría al tacto
- Relleno capilar lento
- Taquicardia
Factores relacionados
- Consumo de alcohol
- Transferencia del calor por conducción excesiva
- Transferencia del calor por convección excesiva
- Transferencia del calor por evaporación excesiva
- Transferencia del calor por radiación excesiva
- Inactividad
- Conocimiento inadecuado del cuidador(a) sobre la prevención de la hipotermia
- Vestido inadecuado
- Temperatura ambiental baja
- Malnutrición
Población de riesgo
- Personas en desventaja económica
- Personas con edades extremas
- Personas en extremos de peso
Problemas asociados
- Lesión del hipotálamo
- Disminución de la tasa metabólica
- Preparaciones farmacológicas
- Radioterapia
- Traumatismo
Sugerencias de uso
- Puesto que la hipotermia grave (temperatura rectal inferior a 35°C) puede provocar complicaciones como alteraciones en el funcionamiento miocárdico o respiratorio, estas lecturas bajas deben comunicarse al médico para establecer intervenciones de colaboración. La hipotermia leve (35-36°C) debe responder a las intervenciones de enfermería.
Diagnósticos alternativos sugeridos
- Conducta desorganizada del lactante, riesgo de
- Temperatura corporal, riesgo de alteración de la
- Termorregulación ineficaz
Resultados NOC
- Signos vitales: en qué medida la temperatura, el pulso, la respiración y la presión arterial están dentro de los valores normales
- Termorregulación: equilibrio entre producción, ganancia y pérdida de calor
- Termorregulación: neonato: equilibrio entre producción, ganancia y pérdida de calor durante los primeros 28 días de vida
Objetivos/criterios de evaluación
- Ver también los objetivos y criterios de evaluación para la hipertermia y para el riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.
Ejemplos con el uso de términos NOC
- El paciente demuestra termorregulación, como lo manifiestan los indicadores siguientes (especificar de l a 5: grave, sustancial, moderado, ligero o ninguno)
- Reducción de la temperatura cutánea
- Cambios en la coloración de la piel
- El paciente demuestra termorregulación, como lo manifiestan los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o no comprometido):
- Presencia de piel de gallina cuando tiene frío
- Estremecimientos si tiene frío
- Reporta comodidad térmica
Otros ejemplos
El paciente y la familia serán capaces de:
- Describir medidas para prevenir o evitar la reducción en la temperatura corporal
- Reportar los signos y síntomas tempranos de hipotermia
- Mantener la temperatura corporal del paciente en al menos 36°C (97°F)
El bebé será capaz de:
- Tomar una postura para conservar el calor
- Mantener la glucemia dentro de los límites normales
- No permanecer en estado letárgico
Intervenciones NIC
- Control del recién nacido: medición e interpretación del estado fisiológico del neonato durante las primeras 24 horas después del parto
- Cuidado del recién nacido: manejo del neonato durante la transición a la vida extrauterina y el periodo de estabilización posterior
- Regulación de la temperatura: alcance o mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal
- Regulación de la temperatura: intraoperatoria: alcance o mantenimiento de la temperatura corporal deseada durante una cirugía
- Tratamiento para la hipotermia: recalentamiento y vigilancia de un paciente cuya temperatura corporal central se encuentra por debajo de 35°C
- Vigilancia de los signos vitales: recolección y análisis de los datos cardiovasculares y respiratorios, así como de la temperatura del cuerpo, para determinar y prevenir complicaciones
Actividades de enfermería
- Ver también las actividades de enfermería para el riesgo de alteración de la temperatura corporal.
Valoraciones
- Registrar los signos vitales basales
- Colocar al paciente en un monitor cardiaco
- Usar un termómetro de rango bajo, en caso necesario, para obtener una temperatura exacta
- Evaluar los síntomas de hipotermia (como cambios en la coloración de la piel, estremecimientos, fatiga, debilidad, apatía, problemas para articular las palabras)
- Evaluar los problemas médicos que contribuyen a la hipotermia (diabetes, mixedema)
- (NIC) Regulación de la temperatura:
- Establecer un dispositivo de vigilancia continua de la temperatura central, según se requiera
- Vigilar la temperatura al menos cada dos horas, según se requiera
Educación del paciente y la familia
- (NIC) Regulación de la temperatura:
- Enseñar al paciente, en especial a las personas mayores, las acciones para prevenir la hipotermia por exposición al frío
- Enseñar las señales de la hipotermia y el tratamiento de emergencia correspondiente, en caso necesario
Actividades de colaboración
- Para la hipotermia grave, ayudar con técnicas de calentamiento central (por ejemplo, hemodiálisis, diálisis peritoneal, irrigación del colon)
Otras
- Proporcionar calor, ropa seca, mantas calientes, dispositivos mecánicos de calor, ajuste de la temperatura de la habitación, botellas de agua caliente, inmersión en agua caliente y líquidos calientes por vía oral, si se toleran
- No administrar medicamentos por vía intramuscular (IM) o subcutánea a un paciente hipotérmico
- Para un paciente durante una cirugía:
- Regular la temperatura de la habitación para mantener el calor del paciente
- Cubrir la cabeza y las partes del cuerpo del paciente que estén expuestas
- Entibiar la sangre antes de administrarla
- Cubrir al paciente con una manta caliente para su transporte después de una cirugía
En el hogar
- Comprobar que hay un termómetro en el hogar, que alguien puede leerlo y que es exacto
- Enseñar al paciente o a su familia a tomar la temperatura
- (NIC) Regulación de la temperatura:
- Enseñar al paciente, especialmente a los pacientes mayores, acciones para prevenir la hipotermia causada por la exposición al frío
- Enseñar los signos de hipotermia y el tratamiento de emergencia correspondiente, en caso necesario
Bebés y niños
- Mantener la temperatura de la habitación por arriba de 22.2°C (72°F)
- Mantener seca la ropa del bebé; cambiar la ropa húmeda tan pronto como sea posible
- (NIC) Regulación de la temperatura:
- Controlar la temperatura del neonato hasta que se estabilice
- Envolver al neonato en una manta inmediatamente después del nacimiento para evitar la pérdida de calor
- Colocar un gorro elástico para prevenir la pérdida de calor del recién nacido
- Colocar al recién nacido en una incubadora Isolette o bajo el calefactor, según se necesite
Personas mayores
- Mantener la temperatura de la habitación por arriba de los 21.l°C (70°F); las personas mayores son propensas a la pérdida de calor, por lo que la temperatura del quirófano debe elevarse antes de una cirugía
- Aconsejar a los pacientes que usen ropa abrigadora si no es posible elevar la temperatura de la habitación (incluso chaqueta, gorro y guantes en caso necesario)
- Evaluar cuidadosamente si el paciente presenta confusión, así como la reducción del nivel de conciencia; es probable que las personas mayores no tiriten ni se quejen de sentir frío