00204 Perfusión tisular periférica ineficaz

Perfusión tisular periférica ineficaz

Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Código diagnóstico: 00204
Etiqueta NANDA: Perfusión tisular periférica ineficaz
Foco diagnóstico: perfusión tisular
Aprobado 2008 • Revisado 2010, 2017 • Nivel de evidencia 2.1

Definición del diagnóstico de enfermería NANDA

El diagnóstico de enfermería nanda «Perfusión tisular periférica ineficaz» se define como: Disminución de la circulación sanguínea periférica, que puede comprometer la salud.

Características definitorias

  • Ausencia de pulsos periféricos
  • Alteración del funcionamiento motor
  • Alteración de las características de la piel
  • Índice tobillo-brazo < 0,90
  • Tiempo de relleno capilar > 3 segundos
  • El color no retorna a los miembros inferiores después de un minuto de elevación de las piernas
  • Disminución de la presión sanguínea en las extremidades
  • Disminución de las distancias conseguidas sin dolor en la prueba de caminar durante 6 minutos
  • Disminución de los pulsos periféricos
  • Retraso en la curación de heridas periféricas
  • La distancia en la prueba de caminar durante 6 minutos es inferior a la media
  • Edema
  • Dolor en las extremidades
  • Soplo femoral
  • Claudicación intermitente
  • Parestesia
  • Palidez de la piel a la elevación de las extremidades

Factores relacionados

  • Ingesta excesiva de sodio
  • Conocimiento inadecuado del proceso de enfermedad
  • Conocimiento insuficiente de los factores modificables
  • Estilo de vida sedentario
  • Tabaquismo

Problemas asociados

  • Diabetes mellitus
  • Procedimientos intravasculares
  • Hipertensión
  • Traumatismo

Sugerencias de uso

Debido a que algunas de las intervenciones de enfermería son diferentes, por lo general es importante determinar si la perfusión tisular periférica ineficaz tiene un origen arterial o venoso.

Diagnósticos alternativos sugeridos

  • Disfunción neurovascular periférica, riesgo de
  • Integridad cutánea, riesgo de deterioro de la
  • Integridad tisular, deterioro de la
  • Lesión, riesgo de

Resultados NOC

  • Estado circulatorio: flujo sanguíneo unidireccional y sin obstrucción, con una presión adecuada, a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar
  • Función sensorial: cutánea: grado en el que un individuo siente de forma correcta la estimulación de la piel
  • Gravedad de la sobrecarga hídrica: gravedad del exceso de líquidos en los espacios intracelulares y extracelulares del cuerpo
  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas: integridad estructural y funcionamiento fisiológico normal de la piel y las membranas mucosas
  • Perfusión tisular: periférica: adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos pequeños de las extremidades para mantener la función tisular

Objetivos/criterios de evaluación

Ejemplos con el uso de términos NOC

  • Demuestra estado circulatorio, que se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o sin desviación del rango normal):
    • Pa02 y PaC02 o presión parcial de oxígeno o bióxido de carbono en la sangre arterial
    • Pulsos parotídeos izquierdo y derecho, braquial, radial, femoral y pedio
    • TA sistólica, TA diastólica, presión del pulso, TA media, presión venosa central y presión pulmonar en cuña
  • Demuestra estado circulatorio, que se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: grave, sustancial, moderado, ligero o ninguno):
    • Sonidos respiratorios anómalos, distensión de las venas del cuello, edema (pulmonar) o soplos en los grandes vasos
    • Fatiga
    • Edema periférico y ascitis
  • Demuestra integridad tisular: piel y mucosas, que se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o no comprometida):
    • Temperatura de la piel, sensibilidad, elasticidad, hidratación, integridad y grosor
    • Perfusión tisular
  • Demuestra perfusión tisular: periférica, que se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o no comprometida):
    • Llenado capilar (dedos de manos y pies)
    • Coloración de la piel
    • Sensibilidad
    • Integridad cutánea

Otros ejemplos

El paciente será capaz de:

  • Mostrar funcionamiento autónomo intacto
  • Informar que tiene energía suficiente
  • Caminar 6 minutos sin experimentar dolor en las extremidades inferiores

Intervenciones NIC

NOTA: Las intervenciones varían dependiendo de la etiología. No es posible presentar todas las intervenciones aquí.

  • Apoyo para el cese del tabaquismo: ayuda a otra persona para que deje de fumar
  • Enseñanza: procedimiento/tratamiento: preparación de un paciente para que entienda y se prepare mentalmente para recibir un procedimiento o tratamiento prescrito
  • Fomento del ejercicio: facilitación de una actividad física regular para mantener o elevar el nivel de salud y forma física
  • Manejo de la presión: reducción de la presión en las diferentes zonas del cuerpo
  • Manejo de la sensibilidad periférica: prevención o disminución de las lesiones o molestias de los pacientes con alteración de la sensibilidad
  • Manejo de líquidos: fomento del equilibrio hídrico y la prevención de las complicaciones resultantes de concentraciones anormales o no deseables de líquidos
  • Manejo de líquidos y electrolitos: regulación y prevención de las complicaciones derivadas de las alteraciones y/o en los niveles hidroelectrolíticos
  • Prevención circulatoria: protección de una zona localizada con perfusión limitada
  • Vigilancia circulatoria: insuficiencia arterial: promoción de la circulación arterial
  • Vigilancia circulatoria: insuficiencia venosa: promoción de la circulación venosa
  • Vigilancia de la piel: recopilación y análisis de datos del paciente para mantener la integridad de la piel y las membranas mucosas
  • Vigilancia de las extremidades inferiores: recolección, análisis y uso de los datos del paciente, para clasificar el riesgo y prevenir lesiones en las extremidades inferiores

Actividades de enfermería

Valoraciones

  • Evaluar la presencia de úlceras por presión y los síntomas de celulitis (es decir, dolor, enrojecimiento e inflamación en las extremidades)
  • (NIC) Vigilancia circulatoria (insuficiencia arterial y venosa):
    • Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica [por ejemplo, verificar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, coloración y temperatura (de la extremidad)]
    • Vigilar el grado de incomodidad o dolor con el ejercicio, en la noche, o durante el reposo (arterial)
    • Vigilar el estado hídrico, incluyendo ingesta y eliminación
    • (NIC) Manejo de la sensibilidad periférica:
    • Vigilar (a nivel periférico) la discriminación entre estímulos agudos o romos, fríos o calientes
    • Evaluar la presencia de parestesia: entumecimiento, hormigueo, hiperestesia e hipoestesia
    • Vigilar la presencia de tromboflebitis y trombosis venosa profunda
    • Evaluar el ajuste de dispositivos de soporte, prótesis, zapatos y ropa
  • Vigilar los estudios de coagulación (tiempo de protrombina o TP, tiempo parcial de tromboplastina o TPT y conteo de plaquetas)
  • Vigilar los valores electrolíticos asociados con las arritmias (por ejemplo, potasio y magnesio séricos)
  • Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (pulsos periféricos, edema, llenado capilar, coloración y temperatura de la piel)
  • Valorar la integridad periférica de la piel
  • Valorar el tono muscular, el movimiento, la marcha y la autopercepción
  • Vigilar la ingesta y la eliminación
  • Vigilar el estado de hidratación (por ejemplo, humedad de las mucosas, idoneidad de los pulsos y presión ortostática), según se requiera
  • Vigilar los resultados relevantes de laboratorio para la retención de líquidos (por ejemplo, aumento de la densidad específica, incremento de BUN, disminución del hematocrito y aumento de los niveles de osmolalidad urinaria)
  • Vigilar los indicadores de sobrecarga o retención de líquidos (crepitaciones, presión venosa central PVC elevada o presión pulmonar capilar en cuña, edema, distensión de las venas del cuello y ascitis), según se requiera

Educación del paciente y la familia

  • Instruir acerca de los beneficios del ejercicio para la circulación periférica
  • Instruir acerca de la importancia de alternar el ejercicio con el reposo, especialmente cuando existe insuficiencia arterial
  • Instruir acerca de los efectos del tabaquismo en la circulación periférica

Instruir al paciente y a la familia acerca de:

  • Evitar la exposición de las extremidades a temperaturas extremas
  • La importancia de cumplir con la dieta y el régimen de medicamentos
  • Identificar signos y síntomas que deban informarse al médico
  • La importancia de prevenir la estasis venosa (por ejemplo, no cruzar las piernas, elevar los pies sin doblar las rodillas y hacer ejercicio)
  • (NIC) Vigilancia circulatoria (insuficiencia arterial y venosa): instruir al paciente sobre el cuidado adecuado de los pies
  • (NIC) Manejo de la sensibilidad periférica:
    • Enseñar al paciente o a la familia a vigilar la posición de las partes del cuerpo cuando el paciente se está bañando, está sentado, recostado o cambiando de posición
    • Enseñar al paciente o a la familia a examinar diariamente la piel para detectar cualquier alteración en su integridad

Actividades de colaboración

  • Administrar los medicamentos de acuerdo con la prescripción o los protocolos (analgésicos, anticoagulantes, nitroglicerina, vasodilatadores, diuréticos, así como medicamentos inotrópicos positivos y para la contractilidad)
  • Notificar al médico si el dolor no cede
  • (NIC) Vigilancia circulatoria (insuficiencia arterial y venosa): administrar medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes, según se requiera

Otras

  • Distribuir adecuadamente en un periodo de 24 horas la ingesta de líquidos prescrita
  • Respetar las restricciones de líquidos y la dieta (por ejemplo, sin sal y bajas cantidades de sodio), según prescripción
  • Evitar traumatismos químicos, mecánicos o térmicos, en la extremidad involucrada
  • Desalentar el tabaquismo y el uso de estimulantes
  • (NIC) Vigilancia circulatoria: insuficiencia arterial’.
    • Colocar la extremidad por debajo del nivel del corazón, según se requiera
  • (NIC) Vigilancia circulatoria: insuficiencia venosa:
    • Aplicar diferentes modalidades de terapia de compresión (vendajes elásticos cortos o anchos), según se requiera
    • Elevar el miembro afectado 20 grados o más por arriba del nivel del corazón, según se requiera
    • Fomentar ejercicios con movimientos activos o pasivos durante el reposo en cama, especialmente de las extremidades inferiores
  • (NIC) Manejo de la sensibilidad periférica:
    • Evitar el uso de calor o frío, o vigilarlo con atención, como almohadas calientes, botellas de agua caliente y bolsas de hielo
    • Colocar barandales a la cama para evitar el contacto de las sábanas con las áreas afectadas
    • Analizar o identificar las causas de una sensibilidad anormal o de cambios en la sensibilidad

En el hogar

  • Las actividades anteriores pueden utilizarse o adaptarse para su uso en el hogar

Personas mayores

  • Es importante estar especialmente atento de los síntomas de embolismo pulmonar en los ancianos

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