Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Código diagnóstico: 00204
Etiqueta NANDA: Perfusión tisular periférica ineficaz
Foco diagnóstico: perfusión tisular
Aprobado 2008 • Revisado 2010, 2017 • Nivel de evidencia 2.1
Definición del diagnóstico de enfermería NANDA
El diagnóstico de enfermería nanda «Perfusión tisular periférica ineficaz» se define como: Disminución de la circulación sanguínea periférica, que puede comprometer la salud.
Características definitorias
- Ausencia de pulsos periféricos
- Alteración del funcionamiento motor
- Alteración de las características de la piel
- Índice tobillo-brazo < 0,90
- Tiempo de relleno capilar > 3 segundos
- El color no retorna a los miembros inferiores después de un minuto de elevación de las piernas
- Disminución de la presión sanguínea en las extremidades
- Disminución de las distancias conseguidas sin dolor en la prueba de caminar durante 6 minutos
- Disminución de los pulsos periféricos
- Retraso en la curación de heridas periféricas
- La distancia en la prueba de caminar durante 6 minutos es inferior a la media
- Edema
- Dolor en las extremidades
- Soplo femoral
- Claudicación intermitente
- Parestesia
- Palidez de la piel a la elevación de las extremidades
Factores relacionados
- Ingesta excesiva de sodio
- Conocimiento inadecuado del proceso de enfermedad
- Conocimiento insuficiente de los factores modificables
- Estilo de vida sedentario
- Tabaquismo
Problemas asociados
- Diabetes mellitus
- Procedimientos intravasculares
- Hipertensión
- Traumatismo
Sugerencias de uso
Debido a que algunas de las intervenciones de enfermería son diferentes, por lo general es importante determinar si la perfusión tisular periférica ineficaz tiene un origen arterial o venoso.
Diagnósticos alternativos sugeridos
- Disfunción neurovascular periférica, riesgo de
- Integridad cutánea, riesgo de deterioro de la
- Integridad tisular, deterioro de la
- Lesión, riesgo de
Resultados NOC
- Estado circulatorio: flujo sanguíneo unidireccional y sin obstrucción, con una presión adecuada, a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar
- Función sensorial: cutánea: grado en el que un individuo siente de forma correcta la estimulación de la piel
- Gravedad de la sobrecarga hídrica: gravedad del exceso de líquidos en los espacios intracelulares y extracelulares del cuerpo
- Integridad tisular: piel y membranas mucosas: integridad estructural y funcionamiento fisiológico normal de la piel y las membranas mucosas
- Perfusión tisular: periférica: adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos pequeños de las extremidades para mantener la función tisular
Objetivos/criterios de evaluación
Ejemplos con el uso de términos NOC
- Demuestra estado circulatorio, que se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o sin desviación del rango normal):
- Pa02 y PaC02 o presión parcial de oxígeno o bióxido de carbono en la sangre arterial
- Pulsos parotídeos izquierdo y derecho, braquial, radial, femoral y pedio
- TA sistólica, TA diastólica, presión del pulso, TA media, presión venosa central y presión pulmonar en cuña
- Demuestra estado circulatorio, que se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: grave, sustancial, moderado, ligero o ninguno):
- Sonidos respiratorios anómalos, distensión de las venas del cuello, edema (pulmonar) o soplos en los grandes vasos
- Fatiga
- Edema periférico y ascitis
- Demuestra integridad tisular: piel y mucosas, que se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o no comprometida):
- Temperatura de la piel, sensibilidad, elasticidad, hidratación, integridad y grosor
- Perfusión tisular
- Demuestra perfusión tisular: periférica, que se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o no comprometida):
- Llenado capilar (dedos de manos y pies)
- Coloración de la piel
- Sensibilidad
- Integridad cutánea
Otros ejemplos
El paciente será capaz de:
- Mostrar funcionamiento autónomo intacto
- Informar que tiene energía suficiente
- Caminar 6 minutos sin experimentar dolor en las extremidades inferiores
Intervenciones NIC
NOTA: Las intervenciones varían dependiendo de la etiología. No es posible presentar todas las intervenciones aquí.
- Apoyo para el cese del tabaquismo: ayuda a otra persona para que deje de fumar
- Enseñanza: procedimiento/tratamiento: preparación de un paciente para que entienda y se prepare mentalmente para recibir un procedimiento o tratamiento prescrito
- Fomento del ejercicio: facilitación de una actividad física regular para mantener o elevar el nivel de salud y forma física
- Manejo de la presión: reducción de la presión en las diferentes zonas del cuerpo
- Manejo de la sensibilidad periférica: prevención o disminución de las lesiones o molestias de los pacientes con alteración de la sensibilidad
- Manejo de líquidos: fomento del equilibrio hídrico y la prevención de las complicaciones resultantes de concentraciones anormales o no deseables de líquidos
- Manejo de líquidos y electrolitos: regulación y prevención de las complicaciones derivadas de las alteraciones y/o en los niveles hidroelectrolíticos
- Prevención circulatoria: protección de una zona localizada con perfusión limitada
- Vigilancia circulatoria: insuficiencia arterial: promoción de la circulación arterial
- Vigilancia circulatoria: insuficiencia venosa: promoción de la circulación venosa
- Vigilancia de la piel: recopilación y análisis de datos del paciente para mantener la integridad de la piel y las membranas mucosas
- Vigilancia de las extremidades inferiores: recolección, análisis y uso de los datos del paciente, para clasificar el riesgo y prevenir lesiones en las extremidades inferiores
Actividades de enfermería
Valoraciones
- Evaluar la presencia de úlceras por presión y los síntomas de celulitis (es decir, dolor, enrojecimiento e inflamación en las extremidades)
- (NIC) Vigilancia circulatoria (insuficiencia arterial y venosa):
- Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica [por ejemplo, verificar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, coloración y temperatura (de la extremidad)]
- Vigilar el grado de incomodidad o dolor con el ejercicio, en la noche, o durante el reposo (arterial)
- Vigilar el estado hídrico, incluyendo ingesta y eliminación
- (NIC) Manejo de la sensibilidad periférica:
- Vigilar (a nivel periférico) la discriminación entre estímulos agudos o romos, fríos o calientes
- Evaluar la presencia de parestesia: entumecimiento, hormigueo, hiperestesia e hipoestesia
- Vigilar la presencia de tromboflebitis y trombosis venosa profunda
- Evaluar el ajuste de dispositivos de soporte, prótesis, zapatos y ropa
- Vigilar los estudios de coagulación (tiempo de protrombina o TP, tiempo parcial de tromboplastina o TPT y conteo de plaquetas)
- Vigilar los valores electrolíticos asociados con las arritmias (por ejemplo, potasio y magnesio séricos)
- Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (pulsos periféricos, edema, llenado capilar, coloración y temperatura de la piel)
- Valorar la integridad periférica de la piel
- Valorar el tono muscular, el movimiento, la marcha y la autopercepción
- Vigilar la ingesta y la eliminación
- Vigilar el estado de hidratación (por ejemplo, humedad de las mucosas, idoneidad de los pulsos y presión ortostática), según se requiera
- Vigilar los resultados relevantes de laboratorio para la retención de líquidos (por ejemplo, aumento de la densidad específica, incremento de BUN, disminución del hematocrito y aumento de los niveles de osmolalidad urinaria)
- Vigilar los indicadores de sobrecarga o retención de líquidos (crepitaciones, presión venosa central PVC elevada o presión pulmonar capilar en cuña, edema, distensión de las venas del cuello y ascitis), según se requiera
Educación del paciente y la familia
- Instruir acerca de los beneficios del ejercicio para la circulación periférica
- Instruir acerca de la importancia de alternar el ejercicio con el reposo, especialmente cuando existe insuficiencia arterial
- Instruir acerca de los efectos del tabaquismo en la circulación periférica
Instruir al paciente y a la familia acerca de:
- Evitar la exposición de las extremidades a temperaturas extremas
- La importancia de cumplir con la dieta y el régimen de medicamentos
- Identificar signos y síntomas que deban informarse al médico
- La importancia de prevenir la estasis venosa (por ejemplo, no cruzar las piernas, elevar los pies sin doblar las rodillas y hacer ejercicio)
- (NIC) Vigilancia circulatoria (insuficiencia arterial y venosa): instruir al paciente sobre el cuidado adecuado de los pies
- (NIC) Manejo de la sensibilidad periférica:
- Enseñar al paciente o a la familia a vigilar la posición de las partes del cuerpo cuando el paciente se está bañando, está sentado, recostado o cambiando de posición
- Enseñar al paciente o a la familia a examinar diariamente la piel para detectar cualquier alteración en su integridad
Actividades de colaboración
- Administrar los medicamentos de acuerdo con la prescripción o los protocolos (analgésicos, anticoagulantes, nitroglicerina, vasodilatadores, diuréticos, así como medicamentos inotrópicos positivos y para la contractilidad)
- Notificar al médico si el dolor no cede
- (NIC) Vigilancia circulatoria (insuficiencia arterial y venosa): administrar medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes, según se requiera
Otras
- Distribuir adecuadamente en un periodo de 24 horas la ingesta de líquidos prescrita
- Respetar las restricciones de líquidos y la dieta (por ejemplo, sin sal y bajas cantidades de sodio), según prescripción
- Evitar traumatismos químicos, mecánicos o térmicos, en la extremidad involucrada
- Desalentar el tabaquismo y el uso de estimulantes
- (NIC) Vigilancia circulatoria: insuficiencia arterial’.
- Colocar la extremidad por debajo del nivel del corazón, según se requiera
- (NIC) Vigilancia circulatoria: insuficiencia venosa:
- Aplicar diferentes modalidades de terapia de compresión (vendajes elásticos cortos o anchos), según se requiera
- Elevar el miembro afectado 20 grados o más por arriba del nivel del corazón, según se requiera
- Fomentar ejercicios con movimientos activos o pasivos durante el reposo en cama, especialmente de las extremidades inferiores
- (NIC) Manejo de la sensibilidad periférica:
- Evitar el uso de calor o frío, o vigilarlo con atención, como almohadas calientes, botellas de agua caliente y bolsas de hielo
- Colocar barandales a la cama para evitar el contacto de las sábanas con las áreas afectadas
- Analizar o identificar las causas de una sensibilidad anormal o de cambios en la sensibilidad
En el hogar
- Las actividades anteriores pueden utilizarse o adaptarse para su uso en el hogar
Personas mayores
- Es importante estar especialmente atento de los síntomas de embolismo pulmonar en los ancianos