Dominio 2: Nutrición
Clase 5: Hidratación
Código diagnóstico: 00027
Etiqueta NANDA: Déficit de volumen de líquidos
Foco diagnóstico: volumen de líquidos
Aprobado 1978 • Revisado 1996, 2017, 2020 • Nivel de evidencia 2.1
Definición del diagnóstico de enfermería NANDA
El diagnóstico de enfermería nanda «Déficit de volumen de líquidos» se define como: Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación, pérdida solo de agua, sin cambios en el sodio.
Características definitorias
- Alteración del estado mental
- Alteración de la turgencia de la piel
- Disminución de la tensión arterial
- Disminución de la presión del pulso
- Disminución del volumen del pulso
- Disminución de la turgencia de la lengua
- Disminución de la diuresis
- Disminución del llenado venoso
- Sequedad de membranas mucosas
- Sequedad de piel
- Aumento de la temperatura corporal
- Aumento de la frecuencia cardíaca
- Aumento de los niveles de hematocrito sérico
- Aumento de la concentración de la orina
- Pérdida de peso súbita
- Ojos hundidos
- Sed
- Debilidad
Factores relacionados
- Dificultad para satisfacer un aumento del requerimiento de líquidos
- Acceso inadecuado a líquidos
- Conocimiento inadecuado sobre las necesidades de líquidos
- Gestión ineficaz de la medicación
- Ingesta insuficiente de líquidos
- Masa muscular insuficiente
- Malnutrición
Población de riesgo
- Personas en extremos de peso
- Personas con condiciones externas que afectan las necesidades de líquidos
- Personas con condiciones internas que afectan las necesidades de líquidos
- Mujeres
Problemas asociados
- Pérdida activa del volumen de líquidos
- Desviaciones que afectan la absorción de líquidos
- Desviaciones que afectan la eliminación de líquidos
- Desviaciones que afectan la ingesta de líquidos
- Pérdida excesiva de líquidos a través de las vías normales
- Pérdida excesiva de líquidos a través de vías no habituales
- Preparaciones farmacológicas
- Régimen terapéutico
Sugerencias de uso
- Esta etiqueta se utiliza para pacientes que sufren deshidratación vascular, celular o intracelular. Debe usarse con precaución, porque muchos de los problemas de equilibrio de líquidos requieren la colaboración del profesional de enfermería y el médico. Este diagnóstico NO se debe utilizar por rutina, ni ante un problema potencial, en pacientes que tengan una orden médica de dieta estricta. Los tratamientos de enfermería independientes para el déficit del volumen de líquidos se utilizan para prevenir la pérdida de líquidos (por ejemplo, diaforesis) y fomentar la ingesta oral de líquidos. Para un diagnóstico como el de riesgo de déficit del volumen de líquidos relacionado con una orden de dieta absoluta, no hay ninguna acción de enfermería independiente para prevenir o tratar
- algún aspecto de la declaración diagnóstica. El tratamiento del déficit del volumen de líquidos relacionado con el estado de dieta estricta requiere, por ejemplo, una orden médica para tratamiento intravenoso.
- No se debe usar déficit del volumen de líquidos para describir a pacientes con riesgo de hemorragia, que presentan hemorragia o que están en choque hipovolémico, ya que estas situaciones suelen representar problemas de colaboración.
- Incorrecto: riesgo de déficit del volumen de líquidos relacionado con hemorragia posparto
- Correcto: posible complicación de parto: hemorragia posparto
- Correcto: riesgo de hemorragia posparto relacionado con atonía uterina
- Lo más apropiado es utilizar la etiqueta déficit del volumen de líquidos como diagnóstico (real o potencial) para pacientes que no beben suficiente cantidad de líquidos orales, especialmente ante un incremento en la pérdida de líquidos (por ejemplo, diarrea, vómitos o quemaduras).
- El déficit del volumen de líquidos real también podría ser la etiología de otros diagnósticos de enfermería, como deterioro de la mucosa oral.
Diagnósticos alternativos sugeridos
- Mucosa oral, deterioro de la
- Perfusión renal ineficaz, riesgo de
- Volumen de líquidos, riesgo de déficit del
- Volumen de líquidos, riesgo de desequilibrio del
Resultados NOC
- Equilibrio de líquidos: balance de líquidos en los espacios intracelulares y extracelulares del cuerpo
- Estado nutricional: ingesta de alimentos y líquidos: cantidad de alimentos y líquidos ingeridos durante un periodo de 24 horas
- Hidratación: agua adecuada en los espacios intracelulares y extracelulares del cuerpo
Objetivos/criterios de evaluación
Ejemplos con el uso de términos NOC
- Se elimina el déficit del volumen de líquidos, como lo demuestran el equilibrio de líquidos, la hidratación adecuada y el estado nutricional adecuado: ingesta de alimentos y líquidos
- Se logra un equilibrio de líquidos, como lo demuestran los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o no comprometido):
- Electrólitos séricos
- Frecuencia del pulso radial
- Peso corporal estable
- Pulsos periféricos
- Tensión arterial
Otros ejemplos
El paciente será capaz de:
- Tener una concentración de orina normal. Especificar la gravedad específica con cifras de referencia
- Tener niveles de hemoglobina y hematocrito en el rango normal
- Tener la presión venosa central y la presión del tronco pulmonar en el rango esperado
- No experimentar sed anormal
- Tener una ingesta y gasto equilibrados durante 24 horas
- Mostrar buena hidratación (membranas mucosas húmedas, capacidad de sudar)
- Tener una ingesta de líquidos oral o intravenosa adecuada
Intervenciones NIC
- Manejo de la hipovolemia: expansión del volumen de líquidos intravasculares en un paciente con volumen deficiente
- Manejo de líquidos: fomento del equilibrio de líquidos y prevención de las complicaciones resultantes de una cantidad anómala o indeseada de líquidos
- Prevención de choque: detección y tratamiento de un paciente en riesgo de choque inminente
- Terapia intravenosa (IV): administración y control de líquidos y medicamentos por vía IV
- Vigilancia de líquidos: recolección y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos
Actividades de enfermería
NOTAS: (a) Algunas de estas actividades son específicas para pacientes con hemorragia. Antes de incluir dichas actividades en el plan de cuidados, consultar las sugerencias de uso anteriores, (b) El objetivo central de las actividades para este diagnóstico de enfermería es la restauración del volumen de líquidos.
Valoraciones
- Vigilar color, cantidad y frecuencia de la pérdida de líquidos
- Vigilar especialmente la pérdida de líquidos con electrólitos elevados (por ejemplo, diarrea, drenaje de heridas, succión nasogástrica, diaforesis, drenaje de ileostomía)
- Vigilar la hemorragia (por ejemplo, comprobar todas las secreciones de sangre patentes u ocultas)
- Identificar los factores contribuyentes que podrían agravar la deshidratación (por ejemplo, medicamentos, fiebre, estrés, órdenes médicas)
- Vigilar los resultados relevantes para el equilibrio de líquidos (por ejemplo, hematocrito, nitrógeno ureico en sangre o BUN, por sus siglas en inglés, albúmina, proteínas totales, osmolaridad sérica, electrólitos y niveles de gravedad específica de la orina)
- Evaluar la presencia de vértigo o hipotensión postural
- Evaluar la orientación a persona, tiempo y lugar
- Consultar las instrucciones previas del paciente para determinar si es apropiado sustituir los líquidos para un paciente que sufre una enfermedad terminal
- (NIC) Manejo de líquidos:
- Vigilar el estado de hidratación (por ejemplo, humedad de las membranas mucosas, adecuación de los pulsos y tensión arterial ortostática, según sea necesario)
- Pesar al paciente diariamente y controlar la evolución
- Mantener un registro preciso de ingesta y gasto
Educación del paciente y la familia
- Indicar al paciente que debe informar al personal de enfermería si tiene sed
Actividades de colaboración
- Informar y registrar una producción inferior a _______mi.
- Informar y registrar una producción superior a ______mi.
- Registrar las anomalías de electrólitos
- (NIC) Manejo de líquidos:
- Organizar la disponibilidad de productos sanguíneos para una transfusión, en caso necesario
- Administrar la restitución nasogástrica recetada basándose en los egresos, según corresponda
- Administrar tratamiento IV, según prescripción
Otras
- Realizar higiene bucal frecuente
- Especificar la cantidad de líquidos que debe ingerirse en 24 horas, cuantificando la ingesta deseada durante los turnos de día, tarde y noche
- Garantizar que el paciente se encuentre bien hidratado antes de una cirugía
- Colocar al paciente en la posición Trendelenburg o elevar sus piernas si está hipotenso, a menos que esté contraindicado
- (NIC) Manejo de líquidos:
- Favorecer la ingesta oral (por ejemplo, proporcionar un popote para beber, ofrecer líquidos entre las comidas, cambiar el agua fría con regularidad, hacer paletas heladas con el jugo favorito del niño, cortar la gelatina en cubos divertidos, usar vasos pequeños de medicamentos), según proceda
- Insertar catéter urinario, en caso necesario
- Dar líquidos, si es adecuado
En el hogar
- Enseñar a los cuidadores familiares cómo vigilar la ingesta y la eliminación (por ejemplo, en cómodo u orinal)
- Enseñar a los cuidadores los signos de las complicaciones del déficit del volumen de líquidos y cuándo llamar al médico o al servicio de emergencias
- Enseñar a los cuidadores de la familia a manejar el tratamiento intravenoso; evaluar la capacidad del cuidador para administrar líquidos
Bebés y niños
- Calcular las necesidades diarias para el mantenimiento de líquidos del niño basándose en el peso. Debe reemplazarse la misma cantidad de líquidos perdidos o una cantidad superior.
- Vigilar cuidadosamente la hidratación; los bebés son vulnerables a la pérdida de líquidos.
- Para medir los egresos de líquido en los bebés, deben contarse o pesarse los pañales. Un gramo de pañal mojado equivale a 1 mi de orina.
- Ofrecer líquidos al gusto del niño (por ejemplo, leche, gelatina, jugos helados, conos de nieve)
- Convertir la bebida en un juego (por ejemplo, jugar a una reunión de té)
- Elaborar una tabla y dar al niño una estampa cuando la ingesta de líquidos sea la adecuada
- Para motivar a los niños a beber líquidos, proporcionar un popote para beber, hacer paletas de jugo, cortar gelatinas de colores en formas diferentes
Personas mayores
- Asegurarse de que el paciente beba una cantidad de agua específica de forma regular, incluso si no tiene sed
- Usar las listas de comprobación de las unidades, en caso necesario, para garantizar que los pacientes beban cantidades adecuadas de agua
- Las personas mayores tienen riesgo de pérdida de líquidos y deshidratación; vigilar con cuidado la ingesta y los egresos
