Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física
Código diagnóstico: 00046
Etiqueta NANDA: Deterioro de la integridad cutánea
Foco diagnóstico: integridad cutánea Aprobado 1975 • Revisado 1998, 2017, 2020 • Nivel de evidencia 3.2
Contenidos
Definición del diagnóstico de enfermería NANDA
El diagnóstico de enfermería nanda «Deterioro de la integridad cutánea» se define como: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.
Características definitorias
Piel desgastada
Absceso
Dolor agudo
Alteración de la coloración de la piel
Alteración de la turgencia
Sangrado
Ampolla
Descamación
Interrupción de la superficie de la piel
Sequedad de piel
Excoriación
Materias extrañas que perforan la piel
Hematoma
Área localizada caliente al tacto
Maceración de la piel
Prurito
Factores relacionados
Factores externos
Humedad excesiva
Excreciones
Humedad
Hipertermia
Hipotermia
Conocimiento inadecuado del cuidador(a) sobre el mantenimiento de la integridad tisular
Conocimiento inadecuado del cuidador(a) sobre la protección de la integridad tisular
Uso inapropiado de agente químico
Presión sobre prominencia ósea
Agitación psicomotora
Secreciones
Fuerzas de cizallamiento
Fricción en la superficie
Uso de ropa de cama con insuficiente capacidad de absorción de la humedad
Factores internos
Índice de masa corporal por encima del rango normal según la edad y el sexo
Índice de masa corporal por debajo del rango normal según la edad y el sexo
Disminución de la actividad física
Disminución de la movilidad física
Edema
Adherencia inadecuada al régimen de tratamiento de la incontinencia
Conocimiento inadecuado sobre el mantenimiento de la integridad tisular
Conocimiento inadecuado sobre la protección de la integridad tisular
Malnutrición
Factor psicogénico
Automutilación
Tabaquismo
Uso inadecuado de sustancias
Desequilibrio electrolitos-agua
Población de riesgo
Personas con edades extremas
Personas en unidades de cuidados intensivos
Personas en residencias de larga estancia
Personas en residencias de cuidados paliativos
Personas que reciben cuidados domiciliarios
Problemas asociados
Pigmentación alterada
Anemia
Enfermedad cardiovascular
Disminución del nivel de consciencia
Disminución de la oxigenación tisular
Disminución de la perfusión tisular
Diabetes mellitus
Cambios hormonales
Inmovilización
Inmunodeficiencia
Deterioro del metabolismo
Infecciones
Dispositivos médicos
Neoplasias
Neuropatía periférica
Preparaciones farmacológicas
Pinchazos
Trastornos de sensibilidad
Sugerencias de uso
El diagnóstico deterioro de la integridad cutánea no es específico. Un deterioro de la integridad cutánea puede ser una incisión quirúrgica, abrasión, ampollas o úlceras de decúbito. Al usar esta etiqueta se deberá especificar el tipo de deterioro en el problema, y no en la etiología.
NOTA: en el siguiente ejemplo, la úlcera dérmica es un tipo específico de deterioro de la integridad cutánea y no una causa:
Correcto: deterioro de la integridad cutánea: úlcera dérmica relacionada con inmovilización completa
Incorrecto: deterioro de la integridad cutánea relacionada con úlcera dérmica
Cuando una úlcera se extienda más allá de la epidermis, se debe utilizar deterioro de la integridad tisular en vez de deterioro de ¡a integridad cutánea. Las úlceras más profundas podrían requerir un método de colaboración (es decir, tratamiento quirúrgico). No se debe utilizar el diagnóstico deterioro de la integridad cutánea como etiqueta para una incisión quirúrgica, ya que no hay acciones de enfermería independientes para tratar este tipo de “deterioro” y la condición suele estar autolimitada. Los cuidados de enfermería habituales en el caso de una incisión quirúrgica consisten en prevenir y detectar infecciones; por lo tanto, podría emplearse el diagnóstico riesgo de infección de incisión quirúrgica o el problema de colaboración de posible complicación quirúrgica: infección de la incisión en vez de deterioro de la integridad cutánea.
Diagnósticos alternativos sugeridos
Infección, riesgo de
Integridad cutánea, riesgo de deterioro de la
Integridad tisular, deterioro de la
Resultados NOC
Curación de las heridas: primera intención: grado de regeneración de células y tejido después de un cierre intencional
Curación de las heridas: segunda intención: grado de regeneración de células y tejido en una herida abierta
Curación de quemadura: grado de curación de una zona con quemaduras
Integridad tisular: piel y membranas mucosas: estructura intacta y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas
Respuesta alérgica: localizada: gravedad de la respuesta inmunitaria hipersensible localizada ante un antígeno ambiental (exógeno) determinado
Objetivos/criterios de evaluación
Ejemplos con el uso de términos NOC
Demuestra integridad tisular: piel y membranas mucosas, como se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o no comprometida):
Temperatura, elasticidad, hidratación y sensibilidad cutánea
Perfusión tisular
Integridad cutánea
Demuestra curación de las heridas: primera intención, como se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: ninguna, limitada, moderada, sustancial o extensa):
Aproximación cutánea
Aproximación de los bordes de la herida
Formación de cicatriz
Demuestra curación de las heridas: primera intención, como se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: extensa, sustancial, moderada, limitada o ninguna):
Eritema cutáneo en la zona circundante
Olor fétido de la herida
Demuestra curación de las heridas: segunda intención, como se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: ninguna, limitada, moderada, sustancial o extensa):
Granulación
Formación de cicatriz
Reducción del tamaño de la herida
Otros ejemplos
El paciente y los familiares demuestran una rutina óptima de cuidados para la piel o una herida
Mínimo drenaje purulento (o de otro tipo) u olor de la herida
Ausencia de piel macerada o con ampollas
Ausencia o bajos niveles de necrosis, escamas, surcos, debilitamiento o formación de fístula
Reducción del eritema cutáneo y alrededor de la herida
Intervenciones NIC
Administración de medicamentos: preparación, administración y evaluación de la eficacia de los fármacos prescritos y no prescritos
Cuidado de la piel: tratamientos tópicos: aplicación de sustancias tópicas o manipulación de aparatos para facilitar la integridad de la piel y reducir su ruptura
Cuidado de las heridas: prevención de complicaciones de las heridas y facilitación de su curación
Cuidado de las úlceras por presión: facilitación de la curación de las úlceras de decúbito
Cuidado del sitio de incisión: limpieza, vigilancia y fomento de la curación de una herida cerrada mediante sutura, clips o grapas
Manejo de la presión: reducción de la presión sobre las partes del cuerpo
Manejo del prurito: prevención y tratamiento de la comezón
Vigilancia de la piel: recolección y análisis de los datos del paciente para mantener la integridad de las membranas de piel y de las membranas mucosas
Actividades de enfermería
Ver también las actividades de enfermería correspondientes a riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
Valoraciones
Valorar el funcionamiento de equipos como dispositivos de alivio de la presión, incluyendo colchones de aire estático, terapia de alivio de presión, terapia de micro fluido de alta viscosidad y cama de agua
(NIC) Cuidado del sitio de incisión: inspeccionar el sitio de incisión para detectar enrojecimiento, inflamación, o signos de dehiscencia o evisceración
(NIC) Cuidado de las heridas:
Inspeccionar la herida en cada cambio de vendaje
Vigilar las características de la herida, como drenaje, color, tamaño y olor
Vigilar los siguientes aspectos de la herida:
Ubicación, dimensiones y profundidad
Presencia y aspecto del exudado, incluyendo tenacidad, color y olor
Presencia o ausencia de granulación o epitelización
Presencia o ausencia de tejido necrosado; describir el color, el olor y la cantidad
Presencia o ausencia de síntomas de infección local de la herida (dolor al tacto, edema, prurito, induración, temperatura elevada, olor fétido, escaras, exudado)
Presencia o ausencia de debilitamiento o formación de fístula
Educación del paciente y la familia
Enseñar a realizar los cuidados de la incisión quirúrgica, incluyendo los signos y síntomas de infección, los métodos para mantener seca la incisión durante el baño, así como la reducción de los daños a la incisión
Actividades de colaboración
Consultar a un nutriólogo acerca de alimentos ricos en proteínas, minerales, calorías y vitaminas
Consultar a un médico sobre el uso de alimentación enteral o nutrición parenteral para aumentar el potencial de curación de la herida
Canalizar con un profesional de enfermería especializado en estomas para obtener ayuda con la valoración, planeación, tratamiento y documentación de los cuidados de la herida o del daño cutáneo
(NIC) Cuidado de las heridas: aplicar una unidad de estimulación eléctrica transcutánea o TENS, para mejorar la curación de la herida, según se requiera a »
Evaluar los vendajes tópicos y las medidas de tratamiento, los cuales pueden incluir vendajes hidrocoloides, vendajes hidrófilos, vendajes absorbentes, etcétera
Establecer una rutina de cuidados cutáneos o de la herida que podrían incluir lo siguiente:
Movimiento y cambio de posición frecuentes del paciente
Mantener el tejido circundante libre de humedad excesiva y drenaje
Proteger al paciente de contaminación fecal y urinaria
Evitar que otras excreciones de la herida y de las sondas de drenaje entren en contacto con la herida
Limpiar y vendar la zona de la incisión quirúrgica por medio de los siguientes principios de esterilidad o asepsia médica, según se requiera:
Utilizar guantes desechables (esterilizados, si es necesario)
Limpiar la incisión desde la zona “limpia” hasta la zona “sucia” utilizando un jabón para cada limpieza
Limpiar alrededor de las grapas o zonas de sutura con un aplicador con punta de algodón esterilizado
Limpiar los restos del drenaje, del centro hacia fuera, con un movimiento circular
Aplicar una pomada antiséptica, según lo indicado
Cambiar el vendaje a intervalos adecuados o dejar la incisión al descubierto, según lo indicado
(NIC) Cuidado de las heridas:
Quitar el vendaje y la cinta adhesiva
Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, según se requiera
Colocar el área afectada en una tina de presión, según se requiera
Administrar cuidados para úlceras cutáneas, según se requiera
Colocar la herida de manera que se evite la tensión, según se requiera
Administrar cuidados IV, catéter de Hickman, o línea venosa central en la zona, según proceda
Dar masaje a la zona que rodea la herida para estimular la circulación
En el hogar
Las actividades anteriores son adecuadas para su uso en el hogar
Establecer un manejo del caso, o canalizar al paciente con un profesional de la salud especialista en heridas o estomas, en caso necesario
(NIC) Vigilancia de la piel: instruir a un familiar y al cuidador sobre los signos de daño cutáneo, según se requiera
(NIC) Cuidado de las heridas: instruir al paciente o a los familiares sobre los procedimientos para el cuidado de las heridas
