Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física
Código diagnóstico: 00046
Etiqueta NANDA: Deterioro de la integridad cutánea
Foco diagnóstico: integridad cutánea
Aprobado 1975 • Revisado 1998, 2017, 2020 • Nivel de evidencia 3.2
Definición del diagnóstico de enfermería NANDA
El diagnóstico de enfermería nanda «Deterioro de la integridad cutánea» se define como: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.
Características definitorias
- Piel desgastada
- Absceso
- Dolor agudo
- Alteración de la coloración de la piel
- Alteración de la turgencia
- Sangrado
- Ampolla
- Descamación
- Interrupción de la superficie de la piel
- Sequedad de piel
- Excoriación
- Materias extrañas que perforan la piel
- Hematoma
- Área localizada caliente al tacto
- Maceración de la piel
- Prurito
Factores relacionados
Factores externos
- Humedad excesiva
- Excreciones
- Humedad
- Hipertermia
- Hipotermia
- Conocimiento inadecuado del cuidador(a) sobre el mantenimiento de la integridad tisular
- Conocimiento inadecuado del cuidador(a) sobre la protección de la integridad tisular
- Uso inapropiado de agente químico
- Presión sobre prominencia ósea
- Agitación psicomotora
- Secreciones
- Fuerzas de cizallamiento
- Fricción en la superficie
- Uso de ropa de cama con insuficiente capacidad de absorción de la humedad
Factores internos
- Índice de masa corporal por encima del rango normal según la edad y el sexo
- Índice de masa corporal por debajo del rango normal según la edad y el sexo
- Disminución de la actividad física
- Disminución de la movilidad física
- Edema
- Adherencia inadecuada al régimen de tratamiento de la incontinencia
- Conocimiento inadecuado sobre el mantenimiento de la integridad tisular
- Conocimiento inadecuado sobre la protección de la integridad tisular
- Malnutrición
- Factor psicogénico
- Automutilación
- Tabaquismo
- Uso inadecuado de sustancias
- Desequilibrio electrolitos-agua
Población de riesgo
- Personas con edades extremas
- Personas en unidades de cuidados intensivos
- Personas en residencias de larga estancia
- Personas en residencias de cuidados paliativos
- Personas que reciben cuidados domiciliarios
Problemas asociados
- Pigmentación alterada
- Anemia
- Enfermedad cardiovascular
- Disminución del nivel de consciencia
- Disminución de la oxigenación tisular
- Disminución de la perfusión tisular
- Diabetes mellitus
- Cambios hormonales
- Inmovilización
- Inmunodeficiencia
- Deterioro del metabolismo
- Infecciones
- Dispositivos médicos
- Neoplasias
- Neuropatía periférica
- Preparaciones farmacológicas
- Pinchazos
- Trastornos de sensibilidad
Sugerencias de uso
- El diagnóstico deterioro de la integridad cutánea no es específico. Un deterioro de la integridad cutánea puede ser una incisión quirúrgica, abrasión, ampollas o úlceras de decúbito. Al usar esta etiqueta se deberá especificar el tipo de deterioro en el problema, y no en la etiología.
NOTA: en el siguiente ejemplo, la úlcera dérmica es un tipo específico de deterioro de la integridad cutánea y no una causa:
- Correcto: deterioro de la integridad cutánea: úlcera dérmica relacionada con inmovilización completa
- Incorrecto: deterioro de la integridad cutánea relacionada con úlcera dérmica
- Cuando una úlcera se extienda más allá de la epidermis, se debe utilizar deterioro de la integridad tisular en vez de deterioro de ¡a integridad cutánea. Las úlceras más profundas podrían requerir un método de colaboración (es decir, tratamiento quirúrgico). No se debe utilizar el diagnóstico deterioro de la integridad cutánea como etiqueta para una incisión quirúrgica, ya que no hay acciones de enfermería independientes para tratar este tipo de “deterioro” y la condición suele estar autolimitada. Los cuidados de enfermería habituales en el caso de una incisión quirúrgica consisten en prevenir y detectar infecciones; por lo tanto, podría emplearse el diagnóstico riesgo de infección de incisión quirúrgica o el problema de colaboración de posible complicación quirúrgica: infección de la incisión en vez de deterioro de la integridad cutánea.
Diagnósticos alternativos sugeridos
- Infección, riesgo de
- Integridad cutánea, riesgo de deterioro de la
- Integridad tisular, deterioro de la
Resultados NOC
- Curación de las heridas: primera intención: grado de regeneración de células y tejido después de un cierre intencional
- Curación de las heridas: segunda intención: grado de regeneración de células y tejido en una herida abierta
- Curación de quemadura: grado de curación de una zona con quemaduras
- Integridad tisular: piel y membranas mucosas: estructura intacta y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas
- Respuesta alérgica: localizada: gravedad de la respuesta inmunitaria hipersensible localizada ante un antígeno ambiental (exógeno) determinado
Objetivos/criterios de evaluación
Ejemplos con el uso de términos NOC
- Demuestra integridad tisular: piel y membranas mucosas, como se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o no comprometida):
- Temperatura, elasticidad, hidratación y sensibilidad cutánea
- Perfusión tisular
- Integridad cutánea
- Demuestra curación de las heridas: primera intención, como se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: ninguna, limitada, moderada, sustancial o extensa):
- Aproximación cutánea
- Aproximación de los bordes de la herida
- Formación de cicatriz
- Demuestra curación de las heridas: primera intención, como se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: extensa, sustancial, moderada, limitada o ninguna):
- Eritema cutáneo en la zona circundante
- Olor fétido de la herida
- Demuestra curación de las heridas: segunda intención, como se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: ninguna, limitada, moderada, sustancial o extensa):
- Granulación
- Formación de cicatriz
- Reducción del tamaño de la herida
Otros ejemplos
- El paciente y los familiares demuestran una rutina óptima de cuidados para la piel o una herida
- Mínimo drenaje purulento (o de otro tipo) u olor de la herida
- Ausencia de piel macerada o con ampollas
- Ausencia o bajos niveles de necrosis, escamas, surcos, debilitamiento o formación de fístula
- Reducción del eritema cutáneo y alrededor de la herida
Intervenciones NIC
- Administración de medicamentos: preparación, administración y evaluación de la eficacia de los fármacos prescritos y no prescritos
- Cuidado de la piel: tratamientos tópicos: aplicación de sustancias tópicas o manipulación de aparatos para facilitar la integridad de la piel y reducir su ruptura
- Cuidado de las heridas: prevención de complicaciones de las heridas y facilitación de su curación
- Cuidado de las úlceras por presión: facilitación de la curación de las úlceras de decúbito
- Cuidado del sitio de incisión: limpieza, vigilancia y fomento de la curación de una herida cerrada mediante sutura, clips o grapas
- Manejo de la presión: reducción de la presión sobre las partes del cuerpo
- Manejo del prurito: prevención y tratamiento de la comezón
- Vigilancia de la piel: recolección y análisis de los datos del paciente para mantener la integridad de las membranas de piel y de las membranas mucosas
Actividades de enfermería
- Ver también las actividades de enfermería correspondientes a riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
Valoraciones
- Valorar el funcionamiento de equipos como dispositivos de alivio de la presión, incluyendo colchones de aire estático, terapia de alivio de presión, terapia de micro fluido de alta viscosidad y cama de agua
- (NIC) Cuidado del sitio de incisión: inspeccionar el sitio de incisión para detectar enrojecimiento, inflamación, o signos de dehiscencia o evisceración
- (NIC) Cuidado de las heridas:
- Inspeccionar la herida en cada cambio de vendaje
- Vigilar las características de la herida, como drenaje, color, tamaño y olor
- Vigilar los siguientes aspectos de la herida:
- Ubicación, dimensiones y profundidad
- Presencia y aspecto del exudado, incluyendo tenacidad, color y olor
- Presencia o ausencia de granulación o epitelización
- Presencia o ausencia de tejido necrosado; describir el color, el olor y la cantidad
- Presencia o ausencia de síntomas de infección local de la herida (dolor al tacto, edema, prurito, induración, temperatura elevada, olor fétido, escaras, exudado)
- Presencia o ausencia de debilitamiento o formación de fístula
Educación del paciente y la familia
- Enseñar a realizar los cuidados de la incisión quirúrgica, incluyendo los signos y síntomas de infección, los métodos para mantener seca la incisión durante el baño, así como la reducción de los daños a la incisión
Actividades de colaboración
- Consultar a un nutriólogo acerca de alimentos ricos en proteínas, minerales, calorías y vitaminas
- Consultar a un médico sobre el uso de alimentación enteral o nutrición parenteral para aumentar el potencial de curación de la herida
- Canalizar con un profesional de enfermería especializado en estomas para obtener ayuda con la valoración, planeación, tratamiento y documentación de los cuidados de la herida o del daño cutáneo
- (NIC) Cuidado de las heridas: aplicar una unidad de estimulación eléctrica transcutánea o TENS, para mejorar la curación de la herida, según se requiera a »
- Evaluar los vendajes tópicos y las medidas de tratamiento, los cuales pueden incluir vendajes hidrocoloides, vendajes hidrófilos, vendajes absorbentes, etcétera
- Establecer una rutina de cuidados cutáneos o de la herida que podrían incluir lo siguiente:
- Movimiento y cambio de posición frecuentes del paciente
- Mantener el tejido circundante libre de humedad excesiva y drenaje
- Proteger al paciente de contaminación fecal y urinaria
- Evitar que otras excreciones de la herida y de las sondas de drenaje entren en contacto con la herida
- Limpiar y vendar la zona de la incisión quirúrgica por medio de los siguientes principios de esterilidad o asepsia médica, según se requiera:
- Utilizar guantes desechables (esterilizados, si es necesario)
- Limpiar la incisión desde la zona “limpia” hasta la zona “sucia” utilizando un jabón para cada limpieza
- Limpiar alrededor de las grapas o zonas de sutura con un aplicador con punta de algodón esterilizado
- Limpiar los restos del drenaje, del centro hacia fuera, con un movimiento circular
- Aplicar una pomada antiséptica, según lo indicado
- Cambiar el vendaje a intervalos adecuados o dejar la incisión al descubierto, según lo indicado
- (NIC) Cuidado de las heridas:
- Quitar el vendaje y la cinta adhesiva
- Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, según se requiera
- Colocar el área afectada en una tina de presión, según se requiera
- Administrar cuidados para úlceras cutáneas, según se requiera
- Colocar la herida de manera que se evite la tensión, según se requiera
- Administrar cuidados IV, catéter de Hickman, o línea venosa central en la zona, según proceda
- Dar masaje a la zona que rodea la herida para estimular la circulación
En el hogar
- Las actividades anteriores son adecuadas para su uso en el hogar
- Establecer un manejo del caso, o canalizar al paciente con un profesional de la salud especialista en heridas o estomas, en caso necesario
- (NIC) Vigilancia de la piel: instruir a un familiar y al cuidador sobre los signos de daño cutáneo, según se requiera
- (NIC) Cuidado de las heridas: instruir al paciente o a los familiares sobre los procedimientos para el cuidado de las heridas