El diagnóstico de enfermería nanda «Deterioro de la ventilación espontánea» se define como: Incapacidad para iniciar y/o mantener la respiración independiente para el mantenimiento de la vida.
Características definitorias
Aprensión
Disminución de la saturación arterial de oxígeno
Disminución de la cooperación
Disminución de la presión parcial de oxígeno
Disminución del volumen corriente
Aumento del uso de los músculos accesorios
Aumento de la frecuencia cardíaca
Aumento de la tasa metabólica
Aumento de la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2)
Agitación psicomotora
Factores relacionados
Fatiga de los músculos respiratorios
Problemas asociados
Deterioro del metabolismo
Sugerencias de uso
El deterioro del intercambio gaseoso es una de las características definitorias de esta etiqueta. Cuando se alteran los gases de la sangre pero el paciente es capaz de respirar sin asistencia se debe establecer un diagnóstico de deterioro del intercambio gaseoso en vez del de deterioro de la ventilación espontánea.
Los autores no recomiendan el uso de esta etiqueta como un diagnóstico de enfermería. Cuando la respiración es “inadecuada para mantener la vida”, se trata de una emergencia; los médicos determinan las intervenciones, incluyendo la reanimación y la respiración asistida. El profesional de enfermería es responsable de controlar los cambios en el estado del paciente y de realizar las intervenciones de acuerdo con los protocolos de la institución. Los objetivos e intervenciones se incluyen en este texto sólo porque el lenguaje estandarizado de NOC y NIC los incluye.
Diagnósticos alternativos sugeridos
Destete, respuesta ventilatoria disfuncional al
Intercambio gaseoso, deterioro del
Patrón respiratorio, ineficaz
Vías respiratorias, limpieza ineficaz de las
Resultados NOC
Estado respiratorio: intercambio gaseoso: intercambio alveolar de C02 y 0 2 para mantener las concentraciones de gases en la sangre arterial
Estado respiratorio: ventilación: entrada y salida de aire de los pulmones
Respuesta a la respiración asistida: adulto: el intercambio alveolar y la perfusión tisular están apoyados por respiración asistida
Signos vitales: grado en que la temperatura, el pulso, la respiración y la tensión arterial se encuentran dentro de los límites normales
Objetivos/criterios de evaluación
Ejemplos con el uso de términos NOC
Demuestra signos vitales, como se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o sin desviación del rango normal): temperatura, pulso, respiración y tensión arterial.
Otros ejemplos
El paciente será capaz de:
Tener un nivel adecuado de energía y de función muscular para mantener la respiración espontánea
Recibir una nutrición adecuada antes, durante y después del proceso de destete.
Tener los gases arteriales y la saturación de oxígeno dentro de un rango aceptable.
Demostrar un estado neurológico adecuado para mantener la respiración espontánea
Intervenciones NIC
Administración de medicamentos: preparación, administración y evaluación de la eficacia de los fármacos prescritos y no prescritos
Asistencia en la ventilación: fomento de un patrón respiratorio espontáneo
óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones
Cuidado de urgencia: administración de medidas de soporte vital en situaciones que ponen en riesgo la vida
Manejo de la respiración asistida: invasiva: ayuda al paciente que recibe apoyo de respiración artificial mediante un dispositivo insertado en la tráquea
Manejo de las vías respiratorias: facilitación de la permeabilidad de las vías respiratorias
Manejo de las vías respiratorias artificiales: mantenimiento de los catéteres endotraqueales y de traqueostomía, y prevención de las complicaciones asociadas con su uso
Monitorización de los signos vitales: recolección y análisis de los datos cardiovasculares, respiratorios y de la temperatura corporal, para determinar y prevenir complicaciones
Oxigenoterapia: administración de oxígeno y control de su eficiencia
Precauciones para evitar la broncoaspiración: prevención o minimización de los factores de riesgo en un paciente con posibilidades de sufrir broncoaspiración
Vigilancia respiratoria: recolección y análisis de los datos del paciente para garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias y el intercambio gaseoso adecuado
Actividades de enfermería
Valoraciones
Para pacientes que requieran respiración artificial: vigilar la colocación del tubo, revisar el manguito de inflado del esfigmomanómetro cada cuatro horas y cada vez que se infla y se desinfla.
(NIC) Manejo de la respiración asistida: invasiva:
Vigilar una falla respiratoria inminente
Vigilar una disminución del volumen espiratorio y un aumento de la presión inspiratoria
Vigilar la efectividad de la respiración asistida en el estado fisiológico y psicológico del paciente
Vigilar los efectos adversos de la respiración asistida (por ejemplo, desviación traqueal, infección, barotrauma, volutrauma, bajo gasto cardiaco, distensión gástrica, enfisema subcutáneo)
Vigilar los efectos de los cambios de ventilación en la oxigenación:
ABG, Sa02, Sv02, C02 al final de la espiración, Qsp/Qt, y los niveles A-aD02 y la respuesta subjetiva del paciente
Vigilar la relación perfusión-pulmonar, la capacidad vital, Vd/VT, M W , la fuerza de las inspiraciones, para FEV, y la preparación para destetar de la respiración asistida, con base en el protocolo de la institución
(NIC) Control respiratorio:
Tomar nota de la ubicación de la tráquea
Auscultar los sonidos de la respiración, fijándose en las zonas de disminución y ausencia de ventilación, así como en la presencia de ruidos anómalos
Determinar la necesidad de la succión al auscultar las crepitaciones y los ronquidos en las vías respiratorias más importantes
Vigilar el aumento de la inquietud, la ansiedad y la necesidad de aire
Vigilar las crepitaciones, si es apropiado
Educación del paciente y la familia
Instruir al paciente y a su familia sobre el proceso del destete y sus objetivos, incluyendo los siguientes:
Cómo se sentirá el paciente durante el proceso
Se requiere la participación del paciente
Razones por las que el destete es necesario
(NIC) Manejo de la respiración asistida: invasiva: instruir al paciente y a sus familiares sobre los fundamentos y las sensaciones esperadas con el uso de ventiladores mecánicos
Actividades de colaboración
(NIC) Manejo de la respiración asistida: invasiva:
Consultar a otros profesionales de la salud sobre la selección de una modalidad de ventilador (por lo general, en la modalidad inicial el volumen se controla con la frecuencia respiratoria, el nivel de FIO, y el volumen corriente especificado)
Administrar agentes que paralizan los músculos, sedantes y analgésicos narcóticos, según se requiera
Otras
Iniciar técnicas de relajación, según se requiera
(NIC) Manejo de la respiración asistida: invasiva:
Iniciar el montaje y la aplicación del ventilador
Asegurarse de que las alarmas del ventilador estén encendidas
Proporcionar al paciente medios de comunicación (por ejemplo, papel y lápiz o un tablero con el alfabeto)
Realizar la succión, con base en la presencia de sonidos respiratorios anómalos o un aumento de la presión inspiratoria
Proporcionar cuidados orales rutinarios con torundas húmedas suaves, antisépticos y aspiración suave
Para pacientes que necesiten vías respiratorias artificiales
Proporcionar un manejo para las vías respiratorias artificiales, de acuerdo con los procedimientos y protocolos de la institución, los cuales podrían incluir lo siguiente:
Proporcionar cuidados orales al menos cada cuatro horas
Girar el tubo endotraqueal de un lado a otro todos los días
Fijar con firmeza el tubo endotraqueal; cambiar los vendajes o los lazos cada 24 horas
Sedar, utilizar guantes o sujetar las muñecas, si es necesario, para prevenir una extubación imprevista
Limpiar la estoma y las cánulas traqueales cada cuatro horas (según el protocolo institucional)
Aspirar la orofaringe, si se requiere
NOTA: Para obtener información detallada sobre el manejo de las vías respiratorias artificiales, consultar un texto médico-quirúrgico, un manual de técnicas de enfermería o los protocolos de la institución.
Para pacientes que requieren destete del ventilador
Ver las actividades de enfermería para el diagnóstico de respuesta ventilatoria disfuncional al destete.
En el hogar
Valorar las habilidades y el compromiso de los cuidadores para proporcionar cuidados a un miembro de la familia que dependa de un ventilador
Como parte de la planeación del alta hospitalaria, solicitar a un trabajador social o un administrador de caso que ayude a la familia a comparar el costo de los cuidados en el hogar con el costo de la atención en una institución de cuidados extensivos
Instruir al paciente y a los cuidadores sobre el funcionamiento del ventilador, la succión, los cuidados de la traqueostomía y los medicamentos para la respiración
Avisar a la compañía de electricidad para que incluya la vivienda en una lista de alto riesgo en caso de una falla en el suministro
Ayudar a la familia a crear un plan de emergencia, incluyendo las medidas que se deben tomar mientras llega la ayuda médica
Bebés y niños
Para los recién nacidos que requieren reanimación:
Consultar un texto de enfermería materno-infantil y pediatría para conocer todos los detalles sobre el procedimiento de reanimación
Contar con equipo de reanimación durante el parto
Explicar tranquilamente a los padres los procedimientos para reducir la ansiedad
Estar preparado para trasladar o transportar al neonato
Personas mayores
Establecer intervenciones preventivas para favorecer la nutrición y la circulación a fin de prevenir el deterioro rápido asociado con la respiración asistida en las personas mayores
