Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Código diagnóstico: 00033
Etiqueta NANDA: Deterioro de la ventilación espontánea
Foco diagnóstico: ventilación espontánea
Aprobado 1992 • Revisado 2017
Definición del diagnóstico de enfermería NANDA
El diagnóstico de enfermería nanda «Deterioro de la ventilación espontánea» se define como: Incapacidad para iniciar y/o mantener la respiración independiente para el mantenimiento de la vida.
Características definitorias
- Aprensión
- Disminución de la saturación arterial de oxígeno
- Disminución de la cooperación
- Disminución de la presión parcial de oxígeno
- Disminución del volumen corriente
- Aumento del uso de los músculos accesorios
- Aumento de la frecuencia cardíaca
- Aumento de la tasa metabólica
- Aumento de la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2)
- Agitación psicomotora
Factores relacionados
- Fatiga de los músculos respiratorios
Problemas asociados
- Deterioro del metabolismo
Sugerencias de uso
- El deterioro del intercambio gaseoso es una de las características definitorias de esta etiqueta. Cuando se alteran los gases de la sangre pero el paciente es capaz de respirar sin asistencia se debe establecer un diagnóstico de deterioro del intercambio gaseoso en vez del de deterioro de la ventilación espontánea.
- Los autores no recomiendan el uso de esta etiqueta como un diagnóstico de enfermería. Cuando la respiración es “inadecuada para mantener la vida”, se trata de una emergencia; los médicos determinan las intervenciones, incluyendo la reanimación y la respiración asistida. El profesional de enfermería es responsable de controlar los cambios en el estado del paciente y de realizar las intervenciones de acuerdo con los protocolos de la institución. Los objetivos e intervenciones se incluyen en este texto sólo porque el lenguaje estandarizado de NOC y NIC los incluye.
Diagnósticos alternativos sugeridos
- Destete, respuesta ventilatoria disfuncional al
- Intercambio gaseoso, deterioro del
- Patrón respiratorio, ineficaz
- Vías respiratorias, limpieza ineficaz de las
Resultados NOC
- Estado respiratorio: intercambio gaseoso: intercambio alveolar de C02 y 0 2 para mantener las concentraciones de gases en la sangre arterial
- Estado respiratorio: ventilación: entrada y salida de aire de los pulmones
- Respuesta a la respiración asistida: adulto: el intercambio alveolar y la perfusión tisular están apoyados por respiración asistida
- Signos vitales: grado en que la temperatura, el pulso, la respiración y la tensión arterial se encuentran dentro de los límites normales
Objetivos/criterios de evaluación
Ejemplos con el uso de términos NOC
- Demuestra signos vitales, como se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o sin desviación del rango normal): temperatura, pulso, respiración y tensión arterial.
Otros ejemplos
El paciente será capaz de:
- Tener un nivel adecuado de energía y de función muscular para mantener la respiración espontánea
- Recibir una nutrición adecuada antes, durante y después del proceso de destete.
- Tener los gases arteriales y la saturación de oxígeno dentro de un rango aceptable.
- Demostrar un estado neurológico adecuado para mantener la respiración espontánea
Intervenciones NIC
- Administración de medicamentos: preparación, administración y evaluación de la eficacia de los fármacos prescritos y no prescritos
- Asistencia en la ventilación: fomento de un patrón respiratorio espontáneo
- óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones
- Cuidado de urgencia: administración de medidas de soporte vital en situaciones que ponen en riesgo la vida
- Manejo de la respiración asistida: invasiva: ayuda al paciente que recibe apoyo de respiración artificial mediante un dispositivo insertado en la tráquea
- Manejo de las vías respiratorias: facilitación de la permeabilidad de las vías respiratorias
- Manejo de las vías respiratorias artificiales: mantenimiento de los catéteres endotraqueales y de traqueostomía, y prevención de las complicaciones asociadas con su uso
- Monitorización de los signos vitales: recolección y análisis de los datos cardiovasculares, respiratorios y de la temperatura corporal, para determinar y prevenir complicaciones
- Oxigenoterapia: administración de oxígeno y control de su eficiencia
- Precauciones para evitar la broncoaspiración: prevención o minimización de los factores de riesgo en un paciente con posibilidades de sufrir broncoaspiración
- Vigilancia respiratoria: recolección y análisis de los datos del paciente para garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias y el intercambio gaseoso adecuado
Actividades de enfermería
Valoraciones
- Para pacientes que requieran respiración artificial: vigilar la colocación del tubo, revisar el manguito de inflado del esfigmomanómetro cada cuatro horas y cada vez que se infla y se desinfla.
- (NIC) Manejo de la respiración asistida: invasiva:
- Vigilar una falla respiratoria inminente
- Vigilar una disminución del volumen espiratorio y un aumento de la presión inspiratoria
- Vigilar la efectividad de la respiración asistida en el estado fisiológico y psicológico del paciente
- Vigilar los efectos adversos de la respiración asistida (por ejemplo, desviación traqueal, infección, barotrauma, volutrauma, bajo gasto cardiaco, distensión gástrica, enfisema subcutáneo)
- Vigilar los efectos de los cambios de ventilación en la oxigenación:
- ABG, Sa02, Sv02, C02 al final de la espiración, Qsp/Qt, y los niveles A-aD02 y la respuesta subjetiva del paciente
- Vigilar la relación perfusión-pulmonar, la capacidad vital, Vd/VT, M W , la fuerza de las inspiraciones, para FEV, y la preparación para destetar de la respiración asistida, con base en el protocolo de la institución
- (NIC) Control respiratorio:
- Tomar nota de la ubicación de la tráquea
- Auscultar los sonidos de la respiración, fijándose en las zonas de disminución y ausencia de ventilación, así como en la presencia de ruidos anómalos
- Determinar la necesidad de la succión al auscultar las crepitaciones y los ronquidos en las vías respiratorias más importantes
- Vigilar el aumento de la inquietud, la ansiedad y la necesidad de aire
- Vigilar las crepitaciones, si es apropiado
Educación del paciente y la familia
- Instruir al paciente y a su familia sobre el proceso del destete y sus objetivos, incluyendo los siguientes:
- Cómo se sentirá el paciente durante el proceso
- Se requiere la participación del paciente
- Razones por las que el destete es necesario
- (NIC) Manejo de la respiración asistida: invasiva: instruir al paciente y a sus familiares sobre los fundamentos y las sensaciones esperadas con el uso de ventiladores mecánicos
Actividades de colaboración
- (NIC) Manejo de la respiración asistida: invasiva:
- Consultar a otros profesionales de la salud sobre la selección de una modalidad de ventilador (por lo general, en la modalidad inicial el volumen se controla con la frecuencia respiratoria, el nivel de FIO, y el volumen corriente especificado)
- Administrar agentes que paralizan los músculos, sedantes y analgésicos narcóticos, según se requiera
Otras
- Iniciar técnicas de relajación, según se requiera
- (NIC) Manejo de la respiración asistida: invasiva:
- Iniciar el montaje y la aplicación del ventilador
- Asegurarse de que las alarmas del ventilador estén encendidas
- Proporcionar al paciente medios de comunicación (por ejemplo, papel y lápiz o un tablero con el alfabeto)
- Realizar la succión, con base en la presencia de sonidos respiratorios anómalos o un aumento de la presión inspiratoria
- Proporcionar cuidados orales rutinarios con torundas húmedas suaves, antisépticos y aspiración suave
- Para pacientes que necesiten vías respiratorias artificiales
- Proporcionar un manejo para las vías respiratorias artificiales, de acuerdo con los procedimientos y protocolos de la institución, los cuales podrían incluir lo siguiente:
- Proporcionar cuidados orales al menos cada cuatro horas
- Girar el tubo endotraqueal de un lado a otro todos los días
- Fijar con firmeza el tubo endotraqueal; cambiar los vendajes o los lazos cada 24 horas
- Sedar, utilizar guantes o sujetar las muñecas, si es necesario, para prevenir una extubación imprevista
- Limpiar la estoma y las cánulas traqueales cada cuatro horas (según el protocolo institucional)
- Aspirar la orofaringe, si se requiere
NOTA: Para obtener información detallada sobre el manejo de las vías respiratorias artificiales, consultar un texto médico-quirúrgico, un manual de técnicas de enfermería o los protocolos de la institución.
Para pacientes que requieren destete del ventilador
- Ver las actividades de enfermería para el diagnóstico de respuesta ventilatoria disfuncional al destete.
En el hogar
- Valorar las habilidades y el compromiso de los cuidadores para proporcionar cuidados a un miembro de la familia que dependa de un ventilador
- Como parte de la planeación del alta hospitalaria, solicitar a un trabajador social o un administrador de caso que ayude a la familia a comparar el costo de los cuidados en el hogar con el costo de la atención en una institución de cuidados extensivos
- Instruir al paciente y a los cuidadores sobre el funcionamiento del ventilador, la succión, los cuidados de la traqueostomía y los medicamentos para la respiración
- Avisar a la compañía de electricidad para que incluya la vivienda en una lista de alto riesgo en caso de una falla en el suministro
- Ayudar a la familia a crear un plan de emergencia, incluyendo las medidas que se deben tomar mientras llega la ayuda médica
Bebés y niños
Para los recién nacidos que requieren reanimación:
- Consultar un texto de enfermería materno-infantil y pediatría para conocer todos los detalles sobre el procedimiento de reanimación
- Contar con equipo de reanimación durante el parto
- Explicar tranquilamente a los padres los procedimientos para reducir la ansiedad
- Estar preparado para trasladar o transportar al neonato
Personas mayores
- Establecer intervenciones preventivas para favorecer la nutrición y la circulación a fin de prevenir el deterioro rápido asociado con la respiración asistida en las personas mayores