▷ 00030 Deterioro del intercambio de gases 【2023】

Dominio 3: Eliminación e intercambio
Clase 4: Función respiratoria
Código diagnóstico: 00030
Etiqueta NANDA: Deterioro del intercambio de gases
Foco diagnóstico: intercambio de gases
Aprobado 1980 • Revisado 1996, 1998, 2017, 2020 • Nivel de evidencia 3.3

Contenidos

Definición del diagnóstico de enfermería NANDA

El diagnóstico de enfermería nanda «Deterioro del intercambio de gases» se define como: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono.

Características definitorias

pH arterial anormal
Color de la piel anormal
Alteración de la respiración profunda
Alteración del ritmo respiratorio
Bradipnea
Confusión
Disminución del nivel de dióxido de carbono
Diaforesis
Sopor
Cefalea al despertar
Hipercapnia
Hipoxemia
Hipoxia
Estado de ánimo irritable
Aleteo nasal
Agitación psicomotora
Taquicardia
Taquipnea
Trastornos visuales

Factores relacionados

Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Patrón respiratorio ineficaz
Dolor

Población de riesgo

Lactantes prematuros

Problemas asociados

Cambios en la membrana alvéolo-capilar
Asma
Anestesia general
Enfermedades cardíacas
Desequilibrio ventilación-perfusión

Sugerencias de uso

Esta etiqueta debe usarse con precaución. La reducción del paso de gases entre los alvéolos pulmonares y el sistema vascular puede descubrirse sólo mediante una prueba diagnóstica solicitada por un médico: el análisis de gases en sangre. Un paciente podría tener la mayoría de las características definitorias sin sufrir en realidad un deterioro en el intercambio gaseoso alveolar. Es mejor utilizar una afirmación diagnóstica que describa los problemas relacionados con el oxígeno, para que de esta forma el personal de enfermería los pueda diagnosticar y tratar de forma independiente (por ejemplo, intolerancia a la actividad). Si se tratan los diagnósticos alternativos sugeridos, que se enuncian a continuación, el deterioro del intercambio gaseoso debería mejorar. Si el paciente está en riesgo de sufrir deterioro del intercambio gaseoso, se debe anotar el problema de colaboración apropiado (por ejemplo, posible complicación de tromboflebitis: émbolo pulmonar). Ver las sugerencias de uso para limpieza ineficaz de las vías respiratorias, patrón respiratorio ineficaz y respuesta disfuncional al destete del respirador.
El deterioro del intercambio gaseoso puede asociarse con varios diagnósticos médicos. Por ejemplo, la reducción del tejido pulmonar funcional puede ser secundaria a neumopatía crónica, neumonía, toracotomía, atelectasia, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda masa y hernia diafragmática. Además, la reducción del suministro sanguíneo a los pulmones puede presentarse de forma secundaria a la hipertensión pulmonar, embolia pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y anemia.

Diagnósticos alternativos sugeridos

Actividad, intolerancia a la
Patrón respiratorio ineficaz
Respuesta ventilatoria disfuncional al destete (DVWR)
Ventilación espontánea, deterioro de la
Vías respiratorias, limpieza ineficaz de las

Resultados NOC

Estado respiratorio: intercambio gaseoso: intercambio alveolar de C02 y 0 2 para mantener las concentraciones de gases en la sangre arterial
Perfusión tisular: pulmonar: adecuación del flujo sanguíneo a través de la vasculatura pulmonar para perfundir las unidades de los alveolos-capilares
Respuesta a la respiración asistida: adultos: el intercambio alveolar y la perfusión tisular están apoyados por la respiración asistida
Signos vitales: grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea se encuentran dentro de los límites normales

Objetivos/criterios de evaluación

Ejemplos con los términos NOC

El deterioro del intercambio gaseoso se resuelve, como lo demuestra una reacción alérgica sin riesgos: sistémica, el equilibrio electrolítico y ácido-base, la respuesta a la respiración asistida: adultos, el estado respiratorio: intercambio gaseoso, el estado respiratorio: ventilación, la perfusión tisular pulmonar y los signos vitales
El estado respiratorio: intercambio gaseoso no está comprometido, como lo demuestran los siguientes indicadores (especificar del 1 al 5: grave, sustancial, moderado, ligero o ninguno):
- Estado cognitivo Pa02, PaCO, pH arterial y saturación de 02 C02 espirado
El estado respiratorio: intercambio gaseoso no está comprometido, como lo demuestran los siguientes indicadores (especificar del 1 al 5: grave, sustancial, moderado, ligero o ninguno):
- Disnea en reposo
- Disnea con el ejercicio
- Inquietud, cianosis y somnolencia
El estado respiratorio: ventilación no está en riesgo, como lo demuestran los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o no comprometido):
- Frecuencia respiratoria
- Ritmo respiratorio
- Profundidad de la inspiración
- Expulsión de aire
- Disnea en reposo
- Auscultación de sonidos respiratorios

Otros ejemplos

El paciente será capaz de:

Presentar una función pulmonar dentro de los límites normales
Tener una expansión torácica simétrica
Describir el plan de cuidados en el hogar
No respirar con los labios fruncidos
No sufrir falta de aliento u ortopnea
No usar músculos accesorios para respir

Intervenciones NIC

Asistencia en la ventilación: mejorar un patrón respiratorio espontáneo
óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones
Cuidados de la embolia: pulmonar: limitación de las complicaciones para un paciente que sufre, o corre riesgo de sufrir, oclusión de la circulación pulmonar
Interpretación de datos de laboratorio: análisis crítico de los datos de laboratorio del paciente para ayudar a tomar decisiones médicas
Manejo anafiláctico: mejora de la ventilación adecuada y de la perfusión tisular de una persona con una reacción alérgica (antígeno-anticuerpo) grave
Manejo de electrolitos: mejora del equilibrio electrolítico y prevención de las complicaciones que resultan de concentraciones de electrolitos séricos anormales o no deseados
Manejo de las vías respiratorias: facilitación de la permeabilidad de las vías respiratorias
Manejo del asma: identificación, tratamiento y prevención de las reacciones a la inflamación o constricción en los pasajes de las vías respiratorias
Manejo del equilibrio ácido-base: mejora del equilibrio ácido-base y prevención de las complicaciones resultantes del desequilibrio ácido-base
Manejo del equilibrio ácido-base: acidosis respiratoria: mejora del equilibrio
ácido-base y prevención de las complicaciones resultantes de concentraciones de pC02 séricas superiores a las deseadas
Manejo del equilibrio ácido-base: alcalosis respiratoria: mejora del equilibrio ácido-base y prevención de las complicaciones resultantes de concentraciones de pC02 séricas inferiores a las deseadas
Monitorización de los signos vitales: recolección y análisis de los datos cardiovasculares, respiratorios y la temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones
Oxigenoterapia: administración de oxígeno y vigilancia de su eficacia
Regulación hemodinámica: optimización de la frecuencia cardiaca, precarga, poscarga y contractilidad
Respiración asistida: uso de un dispositivo artificial para ayudar al paciente a respirar
Vigilancia respiratoria: recolección y análisis de los datos del paciente para garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias y el intercambio gaseoso adecuado

Actividades de enfermería

Las actividades de enfermería para este diagnóstico se centran en el intercambio gaseoso en la membrana alveolo-capilar. Sin embargo, los esfuerzos por facilitar la ventilación pueden mejorar la disponibilidad de oxígeno. Otras intervenciones se enfocan en los factores relacionados (por ejemplo, reducción de la ansiedad y manejo del dolor).

Valoraciones

Evaluar los sonidos pulmonares, la frecuencia, profundidad y esfuerzo respiratorios, y la producción de esputo como indicadores del uso eficaz del equipo de soporte
Vigilar la saturación de O, con el oxímetro de pulso
Vigilar los resultados de gases arteriales (por ejemplo, concentraciones bajas de PaO, y elevadas de PaC02 sugieren deterioro respiratorio)
Vigilar las concentraciones de electrolitos
Vigilar el estado mental (por ejemplo, nivel de conciencia, inquietud y confusión)
Aumentar la frecuencia de la vigilancia cuando se observe somnoliento al paciente
Observar si hay cianosis, especialmente de las membranas mucosas orales
(NIC) Manejo de las vías respiratorias:
- Identificar si el paciente necesita, o podría necesitar, la inserción de una vía respiratoria
- Auscultar los sonidos respiratorios tomando nota de las áreas de respiración reducida o ausente y de la presencia de sonidos anómalos
- Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según se requiera
(NIC) Regulación hemodinámica:
- Auscultar los sonidos cardiacos
- Vigilar y registrar la frecuencia cardiaca, el ritmo y los pulsos
- Vigilar la presencia de edema periférico, distensión de la vena yugular y los sonidos cardiacos S3 y S4
- Vigilar el funcionamiento del marcapasos, si procede

Educación del paciente y la familia

Explicar el uso adecuado del equipo auxiliar (oxígeno, aspiración, espirómetro, respiración por presión positiva intermitente o PPI)
Enseñar al paciente las técnicas de respiración y de relajación
Explicar al paciente y a su familia las razones de aplicar el oxígeno de flujo bajo y otros tratamientos
Informar al paciente y a la familia que está prohibido fumar
(NIC) Manejo de las vías respiratorias:
- Enseñar cómo toser con eficacia
- Enseñar al paciente cómo usar los inhaladores prescritos, según corresponda

Actividades de colaboración

Consultar con el médico acerca de las necesidades futuras de la prueba de gases arteriales en sangre o ABG, y del uso de equipo auxiliar, según lo indique un cambio en el estado del paciente
Comunicar los cambios en los datos de evaluación correlacionados (por ejemplo, estado sensorial del paciente, sonidos respiratorios, patrón respiratorio, gases arteriales, esputo, efecto de los medicamentos)
Administrar los medicamentos recetados (por ejemplo, bicarbonato sódico) para mantener el equilibrio ácido-base
Preparar al paciente para la respiración asistida, en caso necesario
(NIC) Manejo de las vías respiratorias:
- Administrar aire u oxígeno humidificado, según corresponda
- Administrar broncodilatadores, según se requiera
- Administrar tratamientos con aerosol, según corresponda
- Administrar tratamientos con nebulizador ultrasónico, en caso necesario
(NIC) Regulación hemodinámica: administrar medicamentos antiarrítmicos, según se necesite

Otras

Informar al paciente antes de comenzar los procedimientos previstos, para reducir la ansiedad y aumentar la sensación de control
Tranquilizar al paciente durante los periodos de respiración irregular o ansiedad
Ofrecer higiene bucal frecuente
Aplicar medidas para reducir el consumo de oxígeno (por ejemplo, control de la fiebre y el dolor, reducción de la angustia)
Si se prescribe oxígeno a los pacientes con problemas respiratorios crónicos, vigilar estrechamente el flujo de oxígeno y las respiraciones, por el riesgo de depresión respiratoria provocada por el oxígeno
Establecer un plan de cuidados para un paciente en un ventilador mecánico, el cual podría incluir:
- Garantizar la administración adecuada de oxígeno al reportar valores anormales en gases arteriales, fijar una bolsa ambú a la fuente de oxígeno a la cabecera e hiperoxigenándola antes de la aspiración
- Garantizar un patrón respiratorio eficaz al evaluar la sincronización y la posible necesidad de sedación
- Mantener la permeabilidad de las vías respiratorias aspirando al paciente y manteniendo un tubo endotraqueal o un repuesto a la cabecera
- Vigilar cualquier complicación (por ejemplo, neumotorax, aireación unilateral)
- Comprobar la colocación correcta del tubo endotraqueal
(NIC) Manejo de las vías respiratorias:
- Colocar al paciente para maximizar la posibilidad de ventilación
- Colocar al paciente en una postura que reduzca la disnea
- Insertar una vía respiratoria oral o nasofaríngea, según corresponda
- Eliminar las secreciones para fomentar la tos o la aspiración
- Fomentar el proceso de respiración lenta y profunda, cambio de posición y de toser
- Ayudar con el uso de un espirómetro incentivo, si procede
- Realizar fisioterapia torácica, según corresponda
(NIC) Regulación hemodinámica:
- Elevar la cabecera de la cama, si se requiere
- Colocar en posición Trendelenburg, si procede

En el hogar

Evaluar las posibles fuentes de alérgenos y tabaquismo pasivo
Ayudar al paciente a reconocer y evitar las situaciones que provoquen problemas respiratorios (por ejemplo, uso de limpiadores y solventes domésticos, factores estresantes)
Enfatizar a la familia que nadie debe fumar en el hogar
Canalizar a programas para dejar de fumar, en caso necesario
Animar a la familia a instalar un filtro de aire en el hogar
Instruir al paciente y a su familia sobre el plan de asistencia en el hogar, por ejemplo medicamentos, actividad, equipo auxiliar, signos y síntomas que pueden comunicarse y recursos comunitarios
Mantener la temperatura del hogar por arriba de los 20°C (68°F)
Canalizar a los servicios de ayuda sanitaria y limpieza del hogar para conservar la energía
Evaluar la seguridad eléctrica (por ejemplo, aterrizaje) del equipo respiratorio
Si se usa un respirador doméstico, notificar a la policía, a los bomberos y al proveedor de servicios

Personas mayores

Vigilar cuidadosamente las respiraciones cuando se usen depresores del sistema nervioso central. El metabolismo de los fármacos cambia con la edad y las personas mayores son susceptibles a la depresión respiratoria
Si se prescribe oxígeno, deberá usarse flujo bajo para evitar la depresión respiratoria provocada por oxígeno