00009 Disreflexia autónoma

Disreflexia autónoma

Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés
Clase 3: Estrés neurocomportamental
Código diagnóstico: 00009
Etiqueta NANDA: Disreflexia autónoma
Foco diagnóstico: disreflexia autónoma
Aprobado 1988 • Revisado 2017

Definición del diagnóstico de enfermería NANDA

El diagnóstico de enfermería nanda «Disreflexia autónoma» se define como: Respuesta no inhibida, amenazadora para la vida, del sistema nervioso simpático ante un estímulo nocivo tras una lesión medular a nivel de la séptima vértebra dorsal (D7) o superior.

Características definitorias

  • Visión borrosa
  • Bradicardia
  • Dolor torácico
  • Sensación interna de frío intenso
  • Hiperemia conjuntival
  • Diaforesis por encima de la lesión
  • Dolor difuso en diferentes áreas de la cabeza
  • Síndrome de Horner
  • Sabor metálico en la boca
  • Congestión nasal
  • Palidez por debajo de la lesión
  • Parestesia
  • Hipertensión paroxística
  • Reflejo pilomotor
  • Manchas rojas en la piel por encima de la lesión
  • Taquicardia

Factores relacionados

Estímulos gastrointestinales

  • Distensión intestinal
  • Estreñimiento
  • Dificultad para defecar
  • Estimulación digital
  • Enemas
  • Impactación fecal
  • Supositorios

Estímulos tegumentarios

  • Estimulación cutánea
  • Irritación de la piel
  • Quemaduras solares
  • Heridas

Estímulos musculoesqueléticos-neurológicos

  • Estímulos irritativos por debajo del nivel de la lesión
  • Espasmo muscular
  • Estímulos dolorosos por debajo del nivel de la lesión
  • Presión sobre prominencia ósea
  • Presión sobre los genitales
  • Ejercicios de amplitud de movimientos

Estímulos regulatorios y situacionales

  • Ropa ajustada
  • Fluctuación en la temperatura ambiente
  • Postura

Estímulos reproductivos-urológicos

  • Distensión vesical
  • Espasmo vesical
  • Uso de instrumentos
  • Relaciones sexuales

Otros factores

  • Conocimiento inadecuado del cuidador(a) sobre el proceso de enfermedad
  • Conocimiento inadecuado del proceso de enfermedad

Población de riesgo

  • Personas expuestas a temperaturas ambientales extremas
  • Hombres con lesión de la médula espinal o lesión que experimentan eyaculación
  • Mujeres con lesión de la médula espinal que experimentan parto
  • Mujeres con lesión de la médula espinal que están menstruando
  • Mujeres con lesión de la médula espinal que están embarazadas

Problemas asociados

  • Fracturas óseas
  • Disinergia del esfínter detrusor
  • Enfermedades del sistema digestivo
  • Epididimitis
  • Hueso heterotópico
  • Quiste ovárico
  • Preparaciones farmacológicas
  • Cálculos renales
  • Síndrome de abstinencia
  • Procedimientos quirúrgicos
  • Cateterización urinaria
  • Infección del tracto urinario
  • Tromboembolismo venoso

Sugerencias de uso

La disreflexia autónoma es un problema potencial del paciente con lesión medular superior y no puede continuar como diagnóstico de enfermería real. Si las actividades de enfermería independientes no la resuelven, es necesario el tratamiento médico. Por lo general, el riesgo de disreflexia autónoma es un diagnóstico más útil que el de disreflexia autónoma porque la mayor parte del tiempo el paciente se encuentra en un estado potencial (Carpenito-Moyet, 2006b, p. 285). Los diagnósticos alternativos sugeridos corresponden a estímulos dañinos que pueden desencadenar una respuesta simpática en el paciente que sufre una lesión de la médula espinal. Pueden utilizarse como problemas reales o como la etiología de disreflexia autónoma o riesgo de disreflexia autónoma.

Diagnósticos alternativos sugeridos

  • Estreñimiento
  • Integridad cutánea, deterioro de la
  • Retención urinaria

Resultados NOC

  • Estado neurológico: capacidad de los sistemas nervioso central y periférico para recibir, procesar y responder a estímulos internos y externos
  • Estado neurológico: autónomo: capacidad del sistema nervioso autónomo para coordinar la función visceral y homeostática
  • Signos vitales: medida en que la temperatura, el pulso, la respiración y la TA están dentro de los valores normales

Objetivos/criterios de evaluación

Ejemplos con el uso de términos NOC

  • El paciente no experimenta Disreflexia autónoma, como lo demuestran el estado neurológico, el estado neurológico: autónomo y los signos vitales dentro del rango esperado para el individuo
  • El paciente demuestra un estado neurológico satisfactorio, evidenciado por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o no comprometido):
    • Conciencia
    • Control motor central
    • Funciones sensorial y motora craneales
    • Patrón respiratorio

Otros ejemplos

El paciente será capaz de:

  • Mantener los signos vitales en el rango esperado: temperatura, pulsos apical y radial, frecuencia respiratoria, TA sistólica y diastólica
  • Demostrar capacidad para mantener la rutina de defecación y micción
  • Identificar los signos y síntomas tempranos de disreflexia (por ejemplo, cefalea, visión borrosa, parestesia)

Intervenciones NIC

  • Manejo de la disreflexia: prevención y eliminación de los estímulos que causan reflejos hiperactivos y respuestas autónomas inapropiadas en un paciente con una lesión medular cervical o de la parte superior del tórax
  • Vigilancia: recolección, interpretación y síntesis de datos del paciente, de manera continua y con un fin, para tomar decisiones clínicas
  • Vigilancia de la piel: recolección y análisis de los datos del paciente para mantener la integridad de las membranas de piel y las mucosas
  • Vigilancia de los signos vitales: recolección y análisis de los datos cardiovasculares y respiratorios, así como de la temperatura del cuerpo, para determinar y prevenir complicaciones

Actividades de enfermería

Valoraciones

  • Evaluar el conocimiento del paciente sobre su estado, incluyendo el historial de episodios anteriores, signos y síntomas tempranos, así como los hábitos de defecación y micción
  • Evaluar el estado de la piel al menos una vez al día, registrando cualquier zona enrojecida por encima del nivel de la lesión medular
  • Medir la temperatura basal, la TA y el pulso
  • (NIC) Manejo de la disreflexia: vigilar los signos y síntomas de disreflexia autónoma: hipertensión paroxísmica, bradicardia, taquicardia, diaforesis por encima del nivel de la lesión, rubor facial, palidez bajo el nivel de la lesión, cefalea, congestión nasal, congestión de los vasos temporales y del cuello, congestión de la conjuntiva, escalofríos sin fiebre, erección pilomotora y dolor torácico

Educación del paciente y la familia

  • Pedir al paciente que informe sobre cualquier signo y síntoma temprano del problema
  • (NIC) Manejo de la disreflexia: instruir al paciente y a la familia sobre las causas, los síntomas, el tratamiento y la prevención de la disreflexia

Actividades de colaboración

  • (NIC) Manejo de la disreflexia: administrar fármacos antihipertensivos intravenosos, según se ordene

Otras

  • (NIC) Manejo de la disreflexia: identificar y reducir los estímulos que puedan precipitar la disreflexia (distensión vesical, cálculos renales, infección, impactación fecal, tacto rectal, inserción de supositorios, rotura cutánea y ropa o sábanas ceñidas, etcétera)
  • Si se producen los síntomas, interrumpir la actividad y pedir que alguien avise al médico
  • Eliminar rápidamente los estímulos nocivos en el orden siguiente:
    • Vejiga: comprobar que la sonda esté permeable o colocar sonda al paciente
    • Intestinos: si están distendidos, aplicar pomada anestésica a la zona rectal y desbloquearlos.
    • Temperatura corporal: mantener la temperatura corporal normal
  • Durante el inicio de la crisis, realizar el plan de manejo según (NIC)
    • Manejo de la disreflexia:
      • Administrar fármacos antihipertensivos intravenosos, según se ordene
      • Permanecer con el paciente y controlar su estado cada 3 a 5 minutos si se produce hiperreflexia
      • Colocar la cabecera de la cama en posición vertical, según proceda, si se produce hiperreflexia

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