El diagnóstico de enfermería nanda «Disreflexia autónoma» se define como: Respuesta no inhibida, amenazadora para la vida, del sistema nervioso simpático ante un estímulo nocivo tras una lesión medular a nivel de la séptima vértebra dorsal (D7) o superior.
Características definitorias
Visión borrosa
Bradicardia
Dolor torácico
Sensación interna de frío intenso
Hiperemia conjuntival
Diaforesis por encima de la lesión
Dolor difuso en diferentes áreas de la cabeza
Síndrome de Horner
Sabor metálico en la boca
Congestión nasal
Palidez por debajo de la lesión
Parestesia
Hipertensión paroxística
Reflejo pilomotor
Manchas rojas en la piel por encima de la lesión
Taquicardia
Factores relacionados
Estímulos gastrointestinales
Distensión intestinal
Estreñimiento
Dificultad para defecar
Estimulación digital
Enemas
Impactación fecal
Supositorios
Estímulos tegumentarios
Estimulación cutánea
Irritación de la piel
Quemaduras solares
Heridas
Estímulos musculoesqueléticos-neurológicos
Estímulos irritativos por debajo del nivel de la lesión
Espasmo muscular
Estímulos dolorosos por debajo del nivel de la lesión
Presión sobre prominencia ósea
Presión sobre los genitales
Ejercicios de amplitud de movimientos
Estímulos regulatorios y situacionales
Ropa ajustada
Fluctuación en la temperatura ambiente
Postura
Estímulos reproductivos-urológicos
Distensión vesical
Espasmo vesical
Uso de instrumentos
Relaciones sexuales
Otros factores
Conocimiento inadecuado del cuidador(a) sobre el proceso de enfermedad
Conocimiento inadecuado del proceso de enfermedad
Población de riesgo
Personas expuestas a temperaturas ambientales extremas
Hombres con lesión de la médula espinal o lesión que experimentan eyaculación
Mujeres con lesión de la médula espinal que experimentan parto
Mujeres con lesión de la médula espinal que están menstruando
Mujeres con lesión de la médula espinal que están embarazadas
Problemas asociados
Fracturas óseas
Disinergia del esfínter detrusor
Enfermedades del sistema digestivo
Epididimitis
Hueso heterotópico
Quiste ovárico
Preparaciones farmacológicas
Cálculos renales
Síndrome de abstinencia
Procedimientos quirúrgicos
Cateterización urinaria
Infección del tracto urinario
Tromboembolismo venoso
Sugerencias de uso
La disreflexia autónoma es un problema potencial del paciente con lesión medular superior y no puede continuar como diagnóstico de enfermería real. Si las actividades de enfermería independientes no la resuelven, es necesario el tratamiento médico. Por lo general, el riesgo de disreflexia autónoma es un diagnóstico más útil que el de disreflexia autónoma porque la mayor parte del tiempo el paciente se encuentra en un estado potencial (Carpenito-Moyet, 2006b, p. 285). Los diagnósticos alternativos sugeridos corresponden a estímulos dañinos que pueden desencadenar una respuesta simpática en el paciente que sufre una lesión de la médula espinal. Pueden utilizarse como problemas reales o como la etiología de disreflexia autónoma o riesgo de disreflexia autónoma.
Diagnósticos alternativos sugeridos
Estreñimiento
Integridad cutánea, deterioro de la
Retención urinaria
Resultados NOC
Estado neurológico: capacidad de los sistemas nervioso central y periférico para recibir, procesar y responder a estímulos internos y externos
Estado neurológico: autónomo: capacidad del sistema nervioso autónomo para coordinar la función visceral y homeostática
Signos vitales: medida en que la temperatura, el pulso, la respiración y la TA están dentro de los valores normales
Objetivos/criterios de evaluación
Ejemplos con el uso de términos NOC
El paciente no experimenta Disreflexia autónoma, como lo demuestran el estado neurológico, el estado neurológico: autónomo y los signos vitales dentro del rango esperado para el individuo
El paciente demuestra un estado neurológico satisfactorio, evidenciado por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o no comprometido):
Conciencia
Control motor central
Funciones sensorial y motora craneales
Patrón respiratorio
Otros ejemplos
El paciente será capaz de:
Mantener los signos vitales en el rango esperado: temperatura, pulsos apical y radial, frecuencia respiratoria, TA sistólica y diastólica
Demostrar capacidad para mantener la rutina de defecación y micción
Identificar los signos y síntomas tempranos de disreflexia (por ejemplo, cefalea, visión borrosa, parestesia)
Intervenciones NIC
Manejo de la disreflexia: prevención y eliminación de los estímulos que causan reflejos hiperactivos y respuestas autónomas inapropiadas en un paciente con una lesión medular cervical o de la parte superior del tórax
Vigilancia: recolección, interpretación y síntesis de datos del paciente, de manera continua y con un fin, para tomar decisiones clínicas
Vigilancia de la piel: recolección y análisis de los datos del paciente para mantener la integridad de las membranas de piel y las mucosas
Vigilancia de los signos vitales: recolección y análisis de los datos cardiovasculares y respiratorios, así como de la temperatura del cuerpo, para determinar y prevenir complicaciones
Actividades de enfermería
Valoraciones
Evaluar el conocimiento del paciente sobre su estado, incluyendo el historial de episodios anteriores, signos y síntomas tempranos, así como los hábitos de defecación y micción
Evaluar el estado de la piel al menos una vez al día, registrando cualquier zona enrojecida por encima del nivel de la lesión medular
Medir la temperatura basal, la TA y el pulso
(NIC) Manejo de la disreflexia: vigilar los signos y síntomas de disreflexia autónoma: hipertensión paroxísmica, bradicardia, taquicardia, diaforesis por encima del nivel de la lesión, rubor facial, palidez bajo el nivel de la lesión, cefalea, congestión nasal, congestión de los vasos temporales y del cuello, congestión de la conjuntiva, escalofríos sin fiebre, erección pilomotora y dolor torácico
Educación del paciente y la familia
Pedir al paciente que informe sobre cualquier signo y síntoma temprano del problema
(NIC) Manejo de la disreflexia: instruir al paciente y a la familia sobre las causas, los síntomas, el tratamiento y la prevención de la disreflexia
Actividades de colaboración
(NIC) Manejo de la disreflexia: administrar fármacos antihipertensivos intravenosos, según se ordene
Otras
(NIC) Manejo de la disreflexia: identificar y reducir los estímulos que puedan precipitar la disreflexia (distensión vesical, cálculos renales, infección, impactación fecal, tacto rectal, inserción de supositorios, rotura cutánea y ropa o sábanas ceñidas, etcétera)
Si se producen los síntomas, interrumpir la actividad y pedir que alguien avise al médico
Eliminar rápidamente los estímulos nocivos en el orden siguiente:
Vejiga: comprobar que la sonda esté permeable o colocar sonda al paciente
Intestinos: si están distendidos, aplicar pomada anestésica a la zona rectal y desbloquearlos.
Temperatura corporal: mantener la temperatura corporal normal
Durante el inicio de la crisis, realizar el plan de manejo según (NIC)
Manejo de la disreflexia:
Administrar fármacos antihipertensivos intravenosos, según se ordene
Permanecer con el paciente y controlar su estado cada 3 a 5 minutos si se produce hiperreflexia
Colocar la cabecera de la cama en posición vertical, según proceda, si se produce hiperreflexia
