Dominio 2: Nutrición
Clase 5: Hidratación
Código diagnóstico: 00026
Etiqueta NANDA: Exceso de volumen de líquidos
Foco diagnóstico: volumen de líquidos
Aprobado 1982 • Revisado 1996, 2013, 2017, 2020 • Nivel de evidencia 2.1
Definición del diagnóstico de enfermería NANDA
El diagnóstico de enfermería nanda «Exceso de volumen de líquidos» se define como: Excesiva retención de líquidos.
Características definitorias
- Sonidos respiratorios anormales
- Alteración de la tensión arterial
- Alteración del estado mental
- Alteración de la presión arterial pulmonar
- Alteración del patrón respiratorio
- Alteración de la densidad específica de la orina
- Ansiedad
- Azotemia
- Disminución de los niveles de hematocrito sérico
- Disminución de los niveles de hemoglobina sérica
- Edema
- Hepatomegalia
- Aumento de la presión venosa central
- Aportes superiores a las pérdidas
- Ingurgitación yugular
- Oliguria
- Derrame pleural
- Reflejo hepatoyugular positivo
- Presencia de ruido cardíaco S 3
- Agitación psicomotora
- Congestión pulmonar
- Aumento de peso en un corto período de tiempo
Factores relacionados
- Ingesta excesiva de líquidos
- Ingesta excesiva de sodio
- Gestión ineficaz de la medicación
Problemas asociados
- Desviaciones que afectan la eliminación de líquidos
- Preparaciones farmacológicas
Sugerencias de uso
- Esta etiqueta no debe utilizarse para estados que el profesional de enfermería no puede prevenir o tratar (por ejemplo, no utilizar exceso del volumen de líquidos para describir la insuficiencia renal o el edema pulmonar, ya que pertenecen a diagnósticos médicos). El tipo principal de exceso del volumen de líquidos que el profesional de enfermería puede tratar de forma independiente es el edema periférico dependiente, cuyos síntomas se pueden reducir mediante la elevación de los miembros afectados del paciente.
- El edema (un síntoma de exceso del volumen de líquidos) es un factor de riesgo importante para el deterioro de la integridad cutánea, el cual se resuelve al educar al paciente y tomando medidas de protección. Si el paciente requiere intervención médica para resolver el exceso de líquidos, debe usarse un problema de colaboración, como el de una posible complicación de la insuficiencia renal: edema generalizado. El exceso del volumen de líquidos también podría provocar problemas, como la posible complicación por exceso del volumen de líquidos: edema pulmonar.
- Incorrecto: exceso del volumen de líquidos relacionado con la disminución del gasto cardiaco
- Correcto: posible complicación de disminución del gasto cardiaco: exceso del volumen de líquidos
- Correcto: posible complicación de insuficiencia cardiaca: edema pulmonar
- Correcto: riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con exceso del volumen de líquidos, manifestado por edema generalizado
Diagnósticos alternativos sugeridos
- Gasto cardiaco, disminución del
- Integridad cutánea, riesgo de deterioro de la
- Perfusión tisular periférica ineficaz
- Volumen de líquidos, riesgo de desequilibrio del
Resultados NOC
- Equilibrio de líquidos: balance de líquidos en los espacios intracelulares y extracelulares del cuerpo
- Funcionamiento renal: filtración de sangre y eliminación de los productos metabólicos de desecho mediante la formación de orina
- Gravedad de la sobrecarga de líquidos: gravedad del exceso de líquidos en los espacios intracelulares y extracelulares del cuerpo
Objetivos/criterios de evaluación
Ejemplos con el uso de términos NOC
- El exceso del volumen de líquidos se elimina, como lo demuestran el equilibrio de líquidos, la mínima gravedad de la sobrecarga de líquidos y los indicadores de un funcionamiento renal adecuado:
- El equilibrio de líquidos no está comprometido (por exceso), como lo demuestran los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o no comprometido):
- Equilibrio entre ingesta y egreso en 24 horas
- Estabilidad del peso corporal
- Gravedad específica de la orina
- El equilibrio de líquidos no está comprometido (por exceso), como lo demuestran los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: grave, sustancial, moderado, ligero o ninguno)
- Ascitis, distensión de las venas del cuello y edema periférico
- Ruidos respiratorios anómalos
Otros ejemplos
El paciente será capaz de:
- Manifestar verbalmente su comprensión de las restricciones dietéticas y de líquidos
- Expresar verbalmente su comprensión de los medicamentos recetados
- Mantener las constantes vitales en los límites normales para el paciente
- No sufrir falta de aliento
- Tener el hematocrito dentro de los límites normales
Intervenciones NIC
- Manejo de la eliminación urinaria: mantenimiento de un patrón óptimo de eliminación de orina
- Manejo de la hipervolemia: reducción del volumen de líquido extracelular o intracelular y prevención de las complicaciones en un paciente con sobrecarga de líquidos
- Manejo de líquidos: mejora del equilibrio de líquidos y prevención de las complicaciones resultantes a partir de concentraciones de líquidos anormales o indeseables
- Manejo de líquidos y electrólitos: regulación y prevención de las complicaciones derivadas de la alteración de las concentraciones de líquidos y de electrólitos
- Vigilancia de electrólitos: recolección y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de electrólitos
- Vigilancia de líquidos: recolección y análisis de datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos
Actividades de enfermería
Valoraciones
- Especificar la ubicación y el grado de edema periférico, sacro y periorbital en una escala de 1+ a 4+
- Evaluar las complicaciones pulmonares o cardiovasculares según lo indica el aumento de la disnea, el aumento del pulso, la elevación de la tensión arterial, la existencia de sonidos cardiacos anómalos o sonidos pulmonares anómalos
- Evaluar la extremidad o parte del cuerpo que sufre edema para comprobar el deterioro de la circulación y la integridad cutánea
- Evaluar los efectos de los medicamentos (por ejemplo, esferoides, diuréticos, litio) sobre el edema
- Controlar regularmente el contorno abdominal o de los miembros
- (NIC) Manejo de líquidos:
- Pesar al paciente diariamente y controlar su evolución
- Mantener un registro preciso de ingesta y gasto
- Controlar los resultados de laboratorio relevantes para la retención de líquidos (por ejemplo, aumento de la gravedad específica, aumento del nitrógeno ureico en sangre, reducción de hematocrito, incremento de los niveles de osmolaridad de la orina)
- Vigilar las indicaciones de sobrecarga o retención de líquidos (por ejemplo, crepitantes, PVC o presión de enclavamiento capilar pulmonar elevadas, edema, distensión de las venas del cuello y ascitis), según se requiera
Educación del paciente y la familia
- Enseñar al paciente las causas y soluciones del edema, las restricciones dietéticas y el uso, la dosificación y los efectos secundarios de los medicamentos recetados
- (NIC) Manejo de líquidos: instruir al paciente sobre el estado de dieta estricta, si es necesario
Actividades de colaboración
- Administrar diálisis, si está indicada
- Consultar con el proveedor de cuidados primarios sobre el uso de medias contra las embolias o vendajes Ace
- Consultar con el dietista para proporcionar una dieta adecuada en proteínas y reducida en sodio
- (NIC) Manejo de líquidos:
- Consultar al médico si los signos y síntomas del exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran
- Administrar los diuréticos recetados, según se indique
Otras
- Cambiar la posición cada_________
- Elevar las extremidades para aumentar el retorno venoso
- Mantener y asignar las restricciones de líquidos del paciente
- (NIC) Manejo de líquidos: distribuir la ingesta de líquidos durante 24 horas, según se indique
En el hogar
- Ayudar al paciente y a la familia a integrar las restricciones dietéticas y de ejercicio en su estilo de vida
- Evaluar el cumplimiento de los tratamientos médicos y el uso de los medicamentos
- Ayudar a la familia a reconocer los signos y síntomas del empeoramiento de los niveles excesivos de volumen de líquidos y saber cuándo llamar al proveedor de cuidados primarios y al servicio de urgencias de la localidad
- Pedir al paciente que se pese todos los días en la misma báscula; notificar al médico todo cambio de peso superior a 1.5 kg en 24 horas
- Determinar si hay factores que pudieran interferir con la capacidad o la motivación del paciente para cumplir con las restricciones de líquidos y dietas
Bebés y niños
- Calcular las necesidades diarias de mantenimiento de líquidos del niño basándose en el peso. Se debe reemplazar una cantidad de líquidos igual o superior a la que se ha perdido
- Para medir la producción de líquidos en los bebés, deben contarse o pesarse los pañales. Un gramo de pañal mojado equivale a 1 mi de orina
Personas mayores
- Los ancianos son especialmente sensibles al exceso de volumen de líquidos; se deben vigilar cuidadosamente los factores de riesgo
