Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física
Código diagnóstico: 00312
Etiqueta NANDA: Lesión por presión en el adulto
Foco diagnóstico: lesión por presión Aprobado 2020 • Nivel de evidencia 3.4
Contenidos
Definición del diagnóstico de enfermería NANDA
El diagnóstico de enfermería nanda «Lesión por presión en el adulto» se define como: Daño localizado en epidermis o dermis de un adulto, como resultado de presión o presión combinada con rozamiento (European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2019).
Características definitorias
Ampolla llena de sangre
Eritema
Pérdida del espesor total del tejido
Pérdida del espesor total del tejido con exposición ósea
Pérdida del espesor total del tejido con exposición del músculo
Pérdida del espesor total del tejido con exposición del tendón
Calor local en relación al tejido circundante
Dolor en los puntos de presión
Pérdida parcial del espesor de la dermis
Área morada localizada en piel intacta incolora
Úlcera cubierta por escara
Úlcera cubierta por esfacelo
Factores relacionados
Factores externos
Alteración del microclima entre la piel y la superficie de soporte
Humedad excesiva
Acceso inadecuado a equipamiento apropiado
Acceso inadecuado a servicios de salud apropiados
Disponibilidad inadecuada de equipamiento para personas obesas
Conocimiento inadecuado del cuidador(a) sobre las estrategias de prevención de las lesiones por presión
Aumento de la magnitud de la carga mecánica
Presión sobre prominencia ósea
Fuerzas de cizallamiento
Fricción en la superficie
Carga mecánica sostenida
Uso de ropa de cama con insuficiente capacidad de absorción de la humedad
Factores internos
Disminución de la actividad física
Disminución de la movilidad física
Deshidratación
Sequedad de piel
Hipertermia
Adherencia inadecuada al régimen de tratamiento de la incontinencia
Adherencia inadecuada al plan de prevención de las lesiones por presión
Conocimiento inadecuado de las estrategias de prevención de las lesiones por presión
Malnutrición en relación a las proteínas y la energía
Tabaquismo
Uso inadecuado de sustancias
Otros factores
Factores identificados mediante una escala de valoración estandarizada y validada
Población de riesgo
Personas en residencias geriátricas
Personas en unidades de cuidados intensivos
Personas en residencias de cuidados paliativos
Personas en residencias de rehabilitación
Personas en tránsito o entre residencias de cuidados
Personas que reciben cuidados domiciliarios
Puntuación ≥ 3 según la clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA)
Personas con índice de masa corporal por encima del rango normal según la edad y el sexo
Personas con índice de masa corporal por debajo del rango normal según la edad y el sexo
