00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas

Limpieza ineficaz de las vías aéreas

Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física
Código diagnóstico: 00031
Etiqueta NANDA: Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Foco diagnóstico: limpieza de las vías aéreas
Aprobado 1980 • Revisado 1996, 1998, 2017, 2020 • Nivel de evidencia 3.3

Definición del diagnóstico de enfermería NANDA

El diagnóstico de enfermería nanda «Limpieza ineficaz de las vías aéreas» se define como: Reducción de la capacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

Características definitorias

  • Ausencia de tos
  • Sonidos respiratorios anormales
  • Alteración del ritmo respiratorio
  • Alteración de la percusión torácica
  • Alteración del frémito toraco-vocal
  • Bradipnea
  • Cianosis
  • Dificultad para verbalizar
  • Disminución de los sonidos respiratorios
  • Cantidad excesiva de esputo
  • Hipoxemia
  • Tos ineficaz
  • Eliminación ineficaz del esputo
  • Aleteo nasal
  • Ortopnea
  • Agitación psicomotora
  • Retracción subcostal
  • Taquipnea
  • Uso de los músculos accesorios para respirar

Factores relacionados

  • Deshidratación
  • Mucosidad excesiva
  • Exposición a sustancias nocivas
  • Temor al dolor
  • Cuerpo extraño en la vía aérea
  • Falta de atención al fumador pasivo
  • Tapón mucoso
  • Retención de secreciones
  • Tabaquismo

Población de riesgo

  • Niños
  • Lactantes

Problemas asociados

  • Espasmo de la vía aérea
  • Alergia en la vía aérea
  • Asma
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  • Enfermedad cardíaca congénita
  • Afección grave
  • Exudado alveolar
  • Anestesia general
  • Hiperplasia de la pared bronquial
  • Enfermedades neuromusculares
  • Infección del tracto respiratorio

Sugerencias de uso

Utilizar las características definitorias principales descritas en la tabla 10 para diferenciar esta etiqueta de los otros dos posibles diagnósticos respiratorios. Si el reflejo de la tos y el nauseoso son ineficaces o están ausentes debido a la anestesia, emplear riesgo de aspiración en vez de limpieza ineficaz de las vías respiratorias para centrarse en prevenir la aspiración más que en enseñar al paciente a toser eficazmente.

Diagnósticos alternativos sugeridos

  • Aspiración, riesgo de
  • Intercambio gaseoso, deterioro del
  • Patrón respiratorio, ineficaz

Resultados NOC

  • Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias: árbol traqueobronquial abierto y despejado para realizar el intercambio gaseoso
  • Estado respiratorio: ventilación: entrada y salida de aire de los pulmones
  • Precauciones para evitar la aspiración: acciones personales destinadas a impedir el paso de líquidos y partículas sólidas al pulmón
  • Respuesta a la ventilación mecánica: adulto: el intercambio alveolar y la perfusión tisular vienen apoyados por ventilación mecánica

Objetivos/criterios de evaluación

Ejemplos con el uso de términos NOC

  • Demuestra una limpieza eficaz de las vías respiratorias, lo que se manifiesta por: precauciones para evitar la aspiración; estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias, y estado respiratorio: ventilación no obstruida
  • Demuestra estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias, puesto de manifiesto por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: desviación grave, sustancial, moderada, leve o nula de los valores normales):
  • Frecuencia y ritmo respiratorios
  • Profundidad de la inhalación
  • Capacidad para expulsar secreciones

Otros ejemplos

El paciente será capaz de:

  • Toser eficazmente
  • Expectorar con eficacia
  • Mantener abiertas las vías respiratorias
  • Auscultación: murmullo vesicular conservado
  • Frecuencia y ritmo respiratorios dentro de los límites normales
  • Función pulmonar dentro de los límites normales
  • Describir un plan de cuidados en casa

Intervenciones NIC

  • Asistencia en la ventilación: promover un patrón respiratorio espontáneo óptimo, que consiga el máximo intercambio posible de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones
  • Aspiración de las vías respiratorias: eliminación de secreciones de las vías respiratorias mediante la inserción de un catéter de aspiración en la boca y/o tráquea del paciente
  • Cambio de posición: colocar al paciente o una parte de su cuerpo de una manera determinada para promover el bienestar fisiológico y psicológico
  • Fomento de la tos: promover que el paciente realice inhalaciones profundas para generar altas presiones intratorácicas y comprimir el parénquima pulmonar subyacente, logrando así expulsar el aire con fuerza
  • Manejo de las vías respiratorias: facilitar la permeabilidad del aparato respiratorio
  • Manejo del asma: identificación, tratamiento y prevención de las reacciones provocadas por la inflamación o constricción del aparato respiratorio
  • Monitorización respiratoria: recolección y análisis de datos del paciente para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias y un intercambio gaseoso apropiado
  • Precauciones para evitar la aspiración: prevención o minimización de los factores de riesgo en un paciente con posibilidades de sufrir aspiración

Actividades de enfermería

Valoraciones

  • Evaluar y registrar lo siguiente:
    • Eficacia de la administración de oxígeno y otros tratamientos
    • Eficacia de los medicamentos prescritos
    • Valores de pulsioximetría
    • Evolución de los valores de la gasometría arterial, si procede
    • Frecuencia, profundidad y esfuerzo de la respiración
    • Factores relacionados, como dolor, tos ineficaz, mucosidad viscosa y fatiga
  • Auscultación pulmonar, buscando si hay reducción o ausencia de ventilación, así como ruidos anómalos
  • (NIC) Aspiración de las vías respiratorias:
    • Determinar la necesidad de aspiración oral o traqueal
    • Vigilar la oxigenación del paciente (saturación arterial y venosa) y su estado hemodinámico (presión arterial media, ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y después de la aspiración
    • Registrar el tipo de secreciones aspiradas y su cantidad

Educación del paciente y la familia

  • Instruir en el uso correcto de los equipos auxiliares (oxígeno, aspirador, espirómetro, inhaladores, respiración con presión positiva intermitente, etcétera)
  • Informar al paciente y a la familia que está prohibido fumar en la habitación; enseñar la importancia de dejar de fumar
  • Enseñar al paciente a toser eficazmente y técnicas de respiración profunda para facilitar la eliminación de secreciones
  • Enseñar al paciente a inmovilizar la herida quirúrgica al toser
  • Enseñar al paciente y a su familia el significado de ciertos cambios en la expectoración, como el color, características, cantidad y olor
  • (NIC) Aspiración de las vías respiratorias: enseñar al paciente y/o familia a aspirar las vías respiratorias, según se requiera

Actividades de colaboración

  • Consultar al experto en fisioterapia respiratoria, si es necesario
  • Consultar al médico sobre la necesidad de percusión o equipos accesorios
  • Administrar aire humidificado y oxígeno de acuerdo con los protocolos de la institución
  • Administrar o ayudar con los aerosoles, nebulizador por ultrasonido y otros tratamientos pulmonares, según las políticas y protocolos de la institución
  • Avisar al médico si los gases sanguíneos son anormales

Otras

  • Animar al paciente a que realice actividad física para favorecer la eliminación de secreciones
  • Promover el uso del espirómetro incentivado (Smith-Sims, 2001)
  • Si el paciente no es capaz de caminar, cambiarlo de decúbito lateral derecho a izquierdo (y viceversa) al menos cada dos horas
  • Informar al paciente antes de realizar procedimientos, para reducir la ansiedad y aumentar la sensación de control
  • Proporcionar apoyo emocional (como asegurarle al paciente que el toser no hará que “se suelten los puntos”)
  • Colocar al paciente de modo que logre la máxima expansión del tórax (por ejemplo, con la cabecera de la cama elevada 45° a no ser que esté contraindicado [Collard et al., 2003; Drakulovic et a i, 1999])
  • Aspirar a través de la nasofaringe y de la orofaringe para eliminar secreciones (especificar frecuencia)
  • Realizar aspiración endotraqueal o nasotraqueal, según se requiera (hiperoxigenar con Ambu-bag antes y después de aspirar por el tubo endotraqueal o a través de la traqueostomía)
  • Mantener una hidratación adecuada para reducir la viscosidad de las secreciones
  • Eliminar o tratar los factores causales como dolor, fatiga y secreciones espesas

En el hogar

  • Enseñar al paciente y a su familia el plan de cuidados en el hogar (medicamentos, hidratación, nebulización, dispositivos, drenaje postural, signos y síntomas de las complicaciones, recursos comunitarios, etcétera)
  • Evaluar en el domicilio la posible existencia de algunos factores, como los alérgenos, que podrían precipitar la limpieza ineficaz de las vías respiratorias
  • Ayudar al paciente y a su familia a identificar formas de evitar los alérgenos, entre ellas la exposición al humo del tabaco

Bebés y niños

  • Insistir a los padres en que es importante que el niño tosa, y que la tos no siempre debe suprimirse con medicamentos
  • Sopesar la necesidad de limpieza de las vías respiratorias con la necesidad de evitar la fatiga producida por la tos, cuando ésta es persistente o es un síntoma de disnea
  • Dejar que el niño tome el estetoscopio y escuche sus propios ruidos respiratorios

1 comentario en «00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas»

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