Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Código diagnóstico: 00032
Etiqueta NANDA: Patrón respiratorio ineficaz
Foco diagnóstico: patrón respiratorio
Aprobado 1980 • Revisado 1996, 1998, 2010, 2017, 2020 • Nivel de evidencia 3.3
Definición del diagnóstico de enfermería NANDA
El diagnóstico de enfermería nanda «Patrón respiratorio ineficaz» se define como: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.
Características definitorias
- Patrón respiratorio abdominal paradójico
- Alteración de los movimientos torácicos
- Alteración del volumen tidal
- Bradipnea
- Cianosis
- Disminución de la presión espiratoria
- Disminución de la presión inspiratoria
- Disminución de la ventilación por minuto
- Disminución de la capacidad vital
- Hipercapnia
- Hiperventilación
- Hipoventilación
- Hipoxemia
- Hipoxia
- Aumento del diámetro anteroposterior del tórax
- Aleteo nasal
- Ortopnea
- Fase espiratoria prolongada
- Respiración con los labios fruncidos
- Retracción subcostal
- Taquipnea
- Uso de los músculos accesorios para respirar
- Adopción de la postura de trípode
Factores relacionados
- Ansiedad
- Posición corporal que inhibe la expansión pulmonar
- Fatiga
- Aumento del ejercicio físico
- Obesidad
- Dolor
Población de riesgo
- Mujeres jóvenes
Problemas asociados
- Deformidad ósea
- Deformidad de la pared torácica
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- Afección grave
- Enfermedades cardíacas
- Síndrome de hiperventilación
- Síndrome de hipoventilación
- Aumento de la resistencia de la vía aérea
- Aumento de la concentración de hidrógeno sérico
- Deterioro musculoesquelético
- Inmadurez neurológica
- Deterioro neurológico
- Enfermedades neuromusculares
- Disminución de la complacencia pulmonar
- Síndromes de la apnea del sueño
- Lesiones de médula espinal
Sugerencias de uso
Este diagnóstico se puede utilizar para distintos trastornos como hiperventilación, respiración superficial secundaria a dolor, o disnea fisiológica como la producida por efecto secundario de algunos medicamentos o en ciertas enfermedades (asma, reacción alérgica). No utilizar este diagnóstico si el trastorno no se puede tratar mediante acciones de enfermería únicamente. Considérese asimismo que el patrón respiratorio ineficaz puede ser un síntoma de otro diagnóstico más útil, como ansiedad, o bien podría ser la etiología de otro diagnóstico, como intolerancia a la actividad. Diferenciar cuidadosamente entre éste y los otros diagnósticos alternativos. Ver también las Sugerencias de uso para limpieza ineficaz de las vías respiratorias.
Diagnósticos alternativos sugeridos
- Actividad, intolerancia a la
- Intercambio gaseoso, deterioro del
- Síndrome de desuso, riesgo de
- Vías respiratorias, limpieza ineficaz de las
Resultados NOC
- Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias: árbol traqueobronquial abierto y despejado para realizar el intercambio gaseoso
- Estado respiratorio: ventilación: entrada y salida de aire de los pulmones
- Reacción a la respiración asistida: adulto: la respiración asistida mantiene el intercambio alveolar y la perfusión tisular
- Reacción al destete de la respiración asistida: adulto: adaptación respiratoria y psicológica a la supresión progresiva de la respiración asistida
- Reacción alérgica: sistémica: gravedad de la respuesta inmunitaria sistémica de hipersensibilidad a un antígeno ambiental (exógeno) específico
- Signos vitales: en qué medida la temperatura, el pulso, la respiración y la presión arterial están dentro de los valores normales
Objetivos/criterios de evaluación
Ejemplos con el uso de términos NOC
- Demuestra respiración efectiva, lo que se evidencia por estado respiratorio no afectado: ventilación y estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias no comprometidos, y signos vitales en los valores normales
- Demuestra estado respiratorio: ventilación no afectada, como lo revelan los siguientes indicadores (especificar del 1 al 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o nada)
- Expansión torácica simétrica
- Profundidad de la inspiración y facilidad de la respiración
- Demuestra estado respiratorio: ventilación no afectada, como muestran los siguientes indicadores (especificar del 1 al 5: graves, sustanciales, moderados, leves o ausentes):
- Ortopnea
- Ruidos respiratorios anómalos
- Uso de los músculos accesorios
Otros ejemplos
El paciente será capaz de:
- Demostrar una respiración óptima cuando está en respiración asistida
- Tener frecuencia y ritmo respiratorios en los límites normales
- Presentar pruebas de función pulmonar dentro de los límites normales
- Solicitar asistencia respiratoria cuando lo necesite
- Describir un plan para cuidados en el hogar
- Identificar aquellos factores (por ejemplo, alérgenos) que desencadenan patrones respiratorios ineficaces y tomar medidas para evitarlos
Intervenciones NIC
- Asistencia en la respiración: promoción de un patrón respiratorio espontáneo
- óptimo, que consiga el máximo intercambio posible de oxígeno y bióxido de carbono en los pulmones
- Aspiración de las vías respiratorias: eliminación de secreciones de las vías respiratorias mediante la inserción de un catéter de aspiración en la boca o en la tráquea del paciente
- Control y seguimiento respiratorio: recolección y análisis de datos del paciente para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias y un intercambio gaseoso adecuado
- Manejo de la alergia: identificación, tratamiento y prevención de las respuestas alérgicas a comida, medicamentos, picaduras de insectos, material de contraste, sangre u otras sustancias
- Manejo de la respiración asistida: invasiva: ayuda al paciente que recibe respiración artificial mediante un aparato insertado en la tráquea
- Manejo de las reacciones anafilácticas: promoción de la ventilación y perfusión tisular adecuadas en una persona que sufre una reacción alérgica (antígeno-anticuerpo) grave
- Manejo de las vías respiratorias: facilitación de la permeabilidad del aparato respiratorio
- Manejo de las vías respiratorias artificiales: mantenimiento de los catéteres endotraqueales y de traqueostomía, así como la prevención de las complicaciones asociadas con su uso
- Manejo del asma: identificación, tratamiento y prevención de las reacciones provocadas por la inflamación o constricción del aparato respiratorio
- Monitorización de los signos vitales: recolección y análisis de los datos cardiovasculares, respiratorios y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones
- Separación del respirador mecánico: ayuda al paciente a respirar sin tener que usar el respirador
Actividades de enfermería
Por lo general, las actividades de enfermería en este diagnóstico se centran en evaluar las causas de la respiración ineficaz, vigilar el estado respiratorio, enseñar el automanejo de las alergias, adiestrar al paciente para que respire más despacio y controle sus reacciones, ayudar a los pacientes con tratamientos respiratorios y tranquilizar al paciente en los periodos de disnea y de falta de aliento.
Valoraciones
- Vigilar la aparición de palidez y cianosis
- Vigilar el efecto de los medicamentos sobre el estado respiratorio
- Determinar la localización y extensión de crepitantes en el tórax
- Evaluar la necesidad de insertar una vía respiratoria
- Observar y registrar la expansión torácica bilateral del paciente en respiración asistida
- (NIC) Control y seguimiento respiratorio:
- Vigilar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo respiratorios
- Observar el movimiento torácico, y en especial la simetría, el uso de los músculos accesorios y la retracción supraclavicular y de los músculos intercostales
- Vigilar posibles respiraciones ruidosas, como ronquidos o graznidos
- Vigilar los patrones respiratorios: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiración de Kussmaul, de Cheyne-Stokes, respiración apneica, respiración de Biot y patrones atáxicos
- Observar la ubicación de la tráquea
- Auscultar los sonidos respiratorios, observando si hay áreas en las que la ventilación esté reducida o ausente, así como ruidos anómalos
- Vigilar aumentos en la inquietud, ansiedad y hambre de aire
- Observar cambios en la saturación arterial y venosa de 0 „ C02 residual, y los valores de los gases sanguíneos arteriales, según se requiera
- Enseñanza del paciente y la familia
- Informar al paciente y a la familia acerca de las técnicas de relajación para mejorar el patrón respiratorio; especificar las técnicas
- Analizar el plan de cuidados en el hogar, incluyendo medicamentos, equipo auxiliar, signos y síntomas de las complicaciones que se deben comunicar, así como recursos comunitarios
- Analizar cómo evitar los alérgenos, por ejemplo:
- Comprobar si hay hongos en las paredes
- No utilizar alfombras
- Utilizar filtros electrostáticos en hornos y aire acondicionado
- Enseñar a toser eficazmente
- Informar al paciente y a la familia que está prohibido fumar en la habitación
- Enseñar al paciente y a la familia que deben avisar a la enfermera en cuanto comience un patrón respiratorio ineficaz
Actividades de colaboración
- Consultar con el terapeuta en respiración para asegurar un funcionamiento correcto del respirador mecánico
- Comunicar cambios en el nivel de conciencia, ruidos respiratorios, patrón respiratorio, gases arteriales, el esputo, etc,, según sea necesario o lo requiera el protocolo
- Administrar medicamentos (por ejemplo, broncodilatadores) según las órdenes médicas o los protocolos
- Administrar tratamientos de nebulización por ultrasonido y aire humidificado u oxígeno de acuerdo con las órdenes médicas o los protocolos de la institución
- Dar analgésicos para favorecer un patrón respiratorio óptimo, especificando la frecuencia
Otras
- Correlacionar y registrar todos los datos de la valoración (por ejemplo, nivel de conciencia del paciente, sonidos respiratorios, patrón respiratorio, gases arteriales, esputo, efecto de los medicamentos)
- Ayudar al paciente a utilizar el espirómetro incentivado, en caso necesario
- Tranquilizar al paciente durante los periodos de malestar respiratorio
- Fomentar una respiración abdominal lenta durante los periodos de malestar respiratorio
- Para ayudar a disminuir la frecuencia respiratoria, adiestrar al paciente en las técnicas de respiración controlada y respirar con los labios fruncidos
- Aspirar cuando sea necesario para eliminar secreciones
- Hacer que el paciente se gire, tosa y respire profundamente cada
- Informar al paciente antes de iniciar los procedimientos previstos, para reducir la ansiedad y aumentar la sensación de control
- Mantener el oxígeno con un flujo bajo mediante puntas nasales, mascarilla, capucha o tienda; especificar el flujo
- Colocar al paciente de modo que su respiración sea óptima; especificar la postura
- Sincronizar el patrón respiratorio del paciente con la frecuencia del respirador
En el hogar
- Si se utilizan respiradores o equipos eléctricos, evaluar la seguridad eléctrica del domicilio y avisar a la empresa suministradora, de modo que pueda garantizar un servicio rápido en caso de cortes de electricidad
Bebés y niños
- Recordar que los recién nacidos respiran siempre por la nariz; que sus respiraciones normales son las abdominales y que, por su irregularidad respiratoria (también normal), hay que contar las respiraciones de un minuto completo. Una frecuencia normal para los recién nacidos es de 30-50 respiraciones/minuto, y son normales periodos de apnea de hasta 15 segundos
- Para disminuir el riesgo del síndrome de muerte súbita durante el sueño del bebé, hay que colocarlos boca arriba o de lado, y no sobre el estómago
- Los niños siguen respirando con el abdomen hasta los cinco años, aproximadamente, y el menor diámetro de sus vías respiratorias aumenta el riesgo de obstrucción
Personas mayores
- Animarlos a que estén activos tanto como sea posible, para aumentar la ventilación