Dominio 1: Promoción de la salud
Clase 2: Gestión de la salud
Código diagnóstico: 00043
Etiqueta NANDA: Protección ineficaz Foco diagnóstico: protección Aprobado 1990 • Revisado 2017, 2020 • Nivel de evidencia 3.2
Contenidos
Definición del diagnóstico de enfermería NANDA
El diagnóstico de enfermería nanda «Protección ineficaz» se define como: Disminución de la capacidad para protegerse de amenazas internas o externas, como enfermedades o lesiones.
Características definitorias
Alteración de la sudoración
Anorexia
Sensación interna de frío intenso
Tos
Desorientación
Disnea
Expresa prurito
Fatiga
Deterioro de la movilidad física
Deterioro de la curación tisular
Insomnio
Leucopenia
Bajo nivel de hemoglobina sérica
Respuesta desadaptativa al estrés
Deterioro neurosensorial
Lesión por presión
Agitación psicomotora
Trombocitopenia
Debilidad
Factores relacionados
Síntomas depresivos
Dificultad para gestionar un régimen terapéutico complejo
(a) Siempre que sea posible, utilizar una etiqueta más específica, como riesgo de infección, deterioro de la integridad cutánea, deterioro de la integridad tisular, deterioro de la mucosa oral o fatiga, (b) Protección ineficaz no deberá utilizarse como diagnóstico “misceláneo” para pacientes inmunodeprimidos o que presentan factores de coagulación alterados.
Por ejemplo, los autores no recomiendan el uso rutinario de protección ineficaz durante el trabajo de parto.
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Diagnósticos alternativos sugeridos
Afrontamiento familiar comprometido
Afrontamiento familiar incapacitante
Disfunción neurovascular periférica, riesgo de
Infección, riesgo de
Integridad cutánea, riesgo de deterioro de la
Lesión postural transoperatoria, riesgo de
Lesión, riesgo de
Paternidad, deterioro de la
Resultados NOC
Coagulación sanguínea: punto hasta el cual la sangre se coagula dentro de un lapso de tiempo normal
Conducta de inmunización: acciones personales para ser vacunado y prevenir una enfermedad contagiosa
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Control de los síntomas: acciones personales para reducir al mínimo los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional
Curación de las heridas: primera intención: alcance de regeneración de células y tejido después de un cierre intencional
Estado inmune: resistencia natural y adquirida, dirigida de forma adecuada a antígenos internos y externos
Estado neurológico: periférico: capacidad del sistema nervioso periférico para transmitir impulsos desde y hacia el sistema nervioso central
Estado nutricional: grado en el que los nutrientes están disponibles para cubrir las necesidades metabólicas
Estado respiratorio: movimiento del aire dentro y fuera de los pulmones e intercambio de bióxido de carbono y oxígeno a nivel alveolar
Integridad tisular: piel y membranas mucosas: integridad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas
Movilidad: capacidad para moverse intencionalmente en un entorno propio, de manera independiente o con un dispositivo auxiliar
Nivel de fatiga: gravedad de la fatiga prolongada y generalizada, según se observa o reporta
Orientación cognitiva: capacidad de identificar correctamente persona, tiempo y lugar
Objetivos/criterios de evaluación
Ejemplos con el uso de términos NOC
Demuestra estado inmune, como se manifiesta por los siguientes indicadores (especifique del 1 al 5: grave, sustancial, moderado, leve o ninguno):
Infecciones recurrentes
Fatiga crónica
Demuestra estado inmune, como se manifiesta por los indicadores siguientes (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o no comprometido):
Inmunizaciones vigentes
Títulos de anticuerpos
Fórmula leucocítica
Niveles de complemento, leucocitos T4 y leucocitos T8
Otros ejemplos
Demuestra conductas que reducen el riesgo de lesión, infección o hemorragia
Reporta los primeros signos y síntomas de lesión, infección o hemorragia
Permanece sin signos o síntomas de lesión, infección o hemorragia
Expresa verbalmente un plan de seguridad para sí mismo y sus hijos (por ejemplo, obtención de una orden de restricción)
Demuestra un estado nutricional adecuado
Presenta un estado respiratorio dentro de los límites normales
Intervenciones NIC
Asesoramiento para la nutrición: uso de un proceso de ayuda interactiva, enfocado en la necesidad de modificar la dieta
Asistencia en la ventilación: promoción de un patrón respiratorio espontáneo
óptimo, que consiga el máximo intercambio posible de oxígeno y bióxido de carbono en los pulmones
Control de infecciones: disminución de la adquisición y transmisión de agentes infecciosos
Cuidado de las heridas: prevención de complicaciones de las heridas y ayuda para su curación
Cuidado del sitio de incisión: limpieza, vigilancia y fomento de la curación de una herida cerrada mediante sutura, clips o grapas
Educación sanitaria: elaboración y suministro de información y enseñanzas para facilitar la adaptación voluntaria de conductas de salud en individuos, familias, grupos o comunidades
Identificación de riesgos: análisis de los posibles factores de riesgo, determinación de los riesgos para la salud y priorización de las estrategias de reducción de riesgos para una persona o grupo
Manejo de la energía: regulación del uso de la energía para tratar o impedir el cansancio y optimizar el funcionamiento
Manejo de la inmunización/vacunación: vigilancia del estado de inmunización, facilitación del acceso a las vacunas y provisión de las vacunas para prevenir las enfermedades contagiosas
Manejo de la presión: reducción de la presión sobre las partes del cuerpo
Manejo de la sensación periférica: prevención o reducción de lesiones o incomodidad de los pacientes con alteraciones sensoriales
Manejo de los trastornos de la alimentación: prevención y tratamiento de graves restricciones de la dieta y ejercicio excesivo, o atracones y purgas de alimentos y líquidos
Orientación a la realidad: fomento de la conciencia del paciente de su identidad personal, del tiempo y del entorno
Prevención de hemorragia: reducción de estímulos que puedan provocar sangrado o hemorragia en pacientes en situación de riesgo
Protección contra infecciones: prevención y detección temprana de infecciones en un paciente en riesgo
Terapia con ejercicio: deambulación: fomento y asistencia al paciente para caminar, con el fin de mantener o reestablecer las funciones voluntarias y autónomas del organismo durante el tratamiento y recuperación de la enfermedad o lesión
Terapia con ejercicio: equilibrio: uso de actividades, posturas y movimientos específicos, para mantener, mejorar o restaurar el equilibrio
Terapia nutricional: administración de alimentos y líquidos que soporten los procesos metabólicos de un paciente desnutrido o con riesgo elevado de desnutrición
Vigilancia respiratoria: recolección y análisis de los datos del paciente para garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias y el intercambio gaseoso adecuado
Actividades de enfermería
Dado que existen tantos factores de riesgo para este diagnóstico, hay muchas posibles actividades de enfermería. Se deben elegir las actividades que se enfoquen en los factores de riesgo específicos del paciente.
Prevención de infecciones
Ver las Actividades de enfermería para el diagnóstico de Infección, riesgo de.
Prevención de lesiones
Ver las Actividades de enfermería para el diagnóstico de Riesgo de Lesión.
Valoraciones
Vigilar la seguridad de los artículos que llevan los visitantes
Otras
Eliminar los objetos filosos y otras armas potenciales del área donde se encuentra el paciente
Cerrar con llave los almacenes y las habitaciones con control de servicios
Prevención de hemorragias
Valoraciones
Evaluar el grado de riesgo de hemorragia del paciente
Educación del paciente y la familia
Aconsejar al paciente que lleve una pulsera de identificación médica y que avise al odontólogo o al médico
Indicar al paciente que evite los traumatismos (por ejemplo, deportes de contacto, objetos afilados, cepillo de dientes duro)
Enseñar al paciente los signos y síntomas de una hemorragia y cuándo debe notificar su ocurrencia
Enseñar al paciente los primeros auxilios para hemorragias
Periodos transoperatorios y posoperatorios
Ver las Actividades de enfermería para el diagnóstico de Riesgo de Lesión postural transoperatoria.
Valoraciones
Vigilar la oxigenación
Monitorear y registrar los signos vitales cada 15 minutos o más a menudo, según se requiera
Vigilar la eliminación urinaria
Controlar el grado de conciencia
Vigilar el área quirúrgica
Evaluar el dolor cada 15 minutos durante la primera hora
Observar si existe lesión en la piel del paciente después del uso de electrocirugía
Otras
Registrar e informar acerca de las alergias
Inspeccionar la piel del paciente en la zona de contacto con el colchón
Motivar aspiraciones profundas y tos
Asegurarse de que el equipo funcione correctamente
Ayudar en el conteo de esponjas, bisturís e instrumental
Educación del paciente y la familia
Proporcionar información sobre los recursos comunitarios y los grupos de apoyo
Actividades de colaboración
Consultar al nutriólogo sobre sugerencias para mejorar la nutrición
Consultar con servicios sociales para identificar asesores psicológicos adecuados para canalizar al paciente
Otras
Explorar con el paciente maneras de mejorar el descanso y el sueño
Ayudar al paciente a lograr un nivel óptimo de sueño, descanso, nutrición, actividad y manejo del estrés
Hablar con el paciente y la familia sobre las técnicas de relajación
Ayudar al paciente y a la familia a identificar y planear un programa de ejercicios adecuado
En el hogar
Determinar si hay abuso
Sólo algunas de las actividades de enfermería anteriores son adecuadas para su uso en el hogar
Enseñar a manejar y almacenar de forma segura los alimentos, especialmente en el caso de pacientes inmunodeprimidos
Bebés y niños
En el caso de lactantes prematuros y con bajo peso al nacer, utilizar una gasa empapada en alcohol para lavarse las manos; es necesario usar guantes para los cuidados del paciente
No utilizar rutinariamente pomadas antibióticas tópicas en el caso de lactantes prematuros
Motivar la lactancia al seno materno en el caso de lactantes con bajo peso al nacer
Personas mayores
Ayudar al paciente a adaptar un programa de ejercicios acorde con su capacidad funcional
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