El diagnóstico de enfermería nanda «Respuesta ventilatoria disfuncional al destete» se define como: Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de la ventilación mecánica, que interrumpe y prolonga el período de destete.
Características definitorias
Leves
Malestar al respirar
Expresa sensación de calor
Fatiga
Temor al mal funcionamiento de la máquina
Aumento de la concentración en la respiración
Ligero aumento de la frecuencia respiratoria sobre la basal
Percepción de necesidad creciente de oxígeno
Agitación psicomotora
Moderadas
Color de la piel anormal
Aprensión
Aumento de la tensión arterial respecto a la basal (< 20 mmHg)
Disminución de la entrada de aire durante la auscultación
Diaforesis
Dificultad para cooperar
Dificultad para responder al entrenamiento
Expresión facial de temor
Aumento de la frecuencia cardíaca respecto a la basal (< 20 pulsaciones/minuto)
Hipervigilancia de las actividades
Uso discreto de los músculos accesorios de la respiración
Aumento moderado de la frecuencia respiratoria sobre la basal
Grave
Sonidos respiratorios anormales
Respiración asincrónica con el ventilador
Aumento de la tensión arterial respecto a la basal (≥ 20 mmHg)
Deterioro de la gasometría arterial respecto a la basal
Respiración jadeante
Aumento de la frecuencia cardíaca respecto a la basal (≥ 20 pulsaciones/minuto)
Respiración abdominal paradójica
Diaforesis profusa
Respiración superficial
Aumento significativo de la frecuencia respiratoria sobre la basal
Uso intenso de los músculos accesorios
Factores relacionados
Factores fisiológicos
Alteración del ciclo sueño-vigilia
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Malnutrición
Dolor
Psicológicos
Ansiedad
Disminución de la motivación
Temor
Desesperanza
Conocimiento inadecuado sobre el proceso de destete
Confianza inadecuada en el profesional de la salud
Baja autoestima
Impotencia
Incertidumbre sobre la habilidad para el destete
Situacional
Alteraciones del entorno
Ritmo inapropiado en el proceso de destete
Demandas de energía episódicas e incontroladas
Población de riesgo
Personas con antecedentes de destete sin éxito
Personas con antecedentes de dependencia del ventilador > 4 días
Problemas asociados
Disminución del nivel de consciencia
Sugerencias de uso
La respuesta ventilatoria disfuncional al destete se refiere específicamente a las respuestas del paciente ante la separación del ventilador mecánico. También se pueden presentar otros diagnósticos respiratorios durante el destete, por ejemplo, limpieza ineficaz de las vías respiratorias, patrón respiratorio ineficaz y deterioro del intercambio gaseoso. Estas etiquetas diagnósticas no incluyen las causas de los problemas de destete.
Si se desconoce la etiología de la respuesta ventilatoria disfuncional al destete, se deberá anotar “etiología desconocida”.
Estado respiratorio: intercambio gaseoso: intercambio alveolar de C02 y 0 2 para mantener las concentraciones de gases en la sangre arterial
Estado respiratorio: ventilación: entrada y salida de aire de los pulmones
Nivel de ansiedad: gravedad de la aprensión, tensión o incomodidad manifiestas, cuyo origen no es identificable
Respuesta al destete de la ventilación mecánica: adulto: adaptación respiratoria y psicológica a la supresión progresiva de la respiración asistida
Signos vitales: grado en el cual la temperatura, el pulso, la respiración y la tensión arterial se encuentran dentro de los límites normales
Objetivos/criterios de evaluación
Ejemplos con el uso de términos NOC
Demuestra signos vitales, que se manifiestan por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o sin desviación de los límites normales): temperatura corporal, frecuencia cardiaca apical y pulso radial, frecuencia respiratoria, y tensión sanguínea sistólica y diastólica
Demuestra estado espiratorio: intercambio gaseoso, que se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o sin desviación de los límites normales):
Saturación de oxígeno
Hallazgos en la radiografía de tórax Pa02, PaCO, y pH arterial
Demuestra estado respiratorio: ventilación, que se muestra por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: grave, sustancial, moderado, ligero o ninguno):
Uso de los músculos accesorios
Sonidos respiratorios anómalos
Retracción del tórax
Disnea (en reposo o con esfuerzo)
Ortopnea
Otros ejemplos
Logra los objetivos establecidos para el destete
Está fisiológicamente estable para el proceso de destete
Está psicológica y emocionalmente estable para el proceso de destete
Presenta expansión simétrica del pecho
Intervenciones NIC
Asistencia en la ventilación: promoción de un patrón respiratorio espontáneo óptimo, que proporcione el máximo intercambio posible de oxígeno y bióxido de carbono en los pulmones
Control y seguimiento respiratorio: recolección y análisis de datos del paciente para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias y un intercambio gaseoso apropiado
Destete de la ventilación mecánica: asistencia al paciente para que respire sin la ayuda del respirador
Información sensorial preparatoria: descripción, en términos concretos y objetivos, de las experiencias y acontecimientos sensoriales típicos, asociados con un procedimiento o tratamiento médico estresante inminente
Manejo de la ventilación mecánica: invasiva: ayuda al paciente para que reciba respiración artificial mediante un aparato insertado en la tráquea
Reducción de la ansiedad: reducción al mínimo de la aprensión, el miedo, el presentimiento o el malestar, relacionados con un peligro anticipado de origen desconocido
Vigilancia de los signos vitales: recolección y análisis de los datos cardiovasculares, respiratorios y de temperatura corporal, para determinar y prevenir las complicaciones
Actividades de enfermería
Valoraciones
Evaluar la preparación del paciente para el destete, considerando los siguientes indicadores respiratorios:
Gases arteriales estables con Pa02 >PaC02 en 40 a 60% de oxígeno
Fuerza inspiratoria máxima > -20 cm H,0, de modo que la respiración autónoma pueda iniciarse
Volumen corriente autónomo > 5 ml/kg de peso corporal ideal
Capacidad vital > 13 ml/kg de peso corporal ideal
Frecuencia respiratoria espontánea estable < 30 respiraciones por minuto
Tos suficientemente eficaz para manejar secreciones
Cantidad de tiempo con el ventilador
Evaluar la disposición del paciente para el destete, considerando los siguientes indicadores respiratorios:
Ausencia de estreñimiento, diarrea o íleo
Ausencia de fiebre e infección
Estado nutricional adecuado, manifestado por niveles séricos aceptables de albúmina y transferrina, y circunferencia muscular media del brazo > percentil 15′
Descanso y sueño adecuados
Hemoglobina y hematocrito dentro de los límites normales
Aumento de la fuerza y resistencia corporal
Tensión arterial normal
Preparación psicológica y emocional
Equilibrio satisfactorio de líquidos y de electrolitos
Frecuencia y ritmo cardiaco estables
Dolor o nivel de malestar tolerables
Determinar por qué fracasaron los intentos previos de destete, si es pertinente
Vigilar la respuesta del paciente a los medicamentos actuales y relacionar la respuesta con las metas de destete
(NIC) Destete de la ventilación mecánica:
Vigilar los factores que predicen la capacidad para tolerar el destete con base en el protocolo institucional (por ejemplo, relación entre perfusión y ventilación, capacidad vital, Vd/Vt, ventilación minuto obligatoria, fuerza inspiratoria, FEV, y presión inspiratoria negativa)
Vigilar los signos de fatiga respiratoria muscular (por ejemplo, aumento brusco de PaC02; ventilación rápida y superficial, y movimientos de la pared abdominal no habituales), hipoxemia e hipoxia tisular durante el proceso de destete
Educación del paciente y la familia
Instruir al paciente y a su familia acerca del proceso y las metas del destete, los cuales deben incluir:
Los sentimientos del paciente en el transcurso del proceso
La participación de la familia
La participación requerida del paciente
Lo que el paciente puede esperar del profesional de enfermería
Las razones por las que el destete es necesario
(NIC) Destete de ¡a ventilación mecánica: ayudar al paciente a distinguir la respiración espontánea de la mecánica o asistida.
Actividades de colaboración
Dialogar con el médico y el personal que proporcionan los cuidados respiratorios acerca del proceso y los objetivos del destete, incluyendo la situación actual del paciente y las condiciones médicas preexistentes
(NIC) Destete de la ventilación mecánica: colaborar con otros miembros del equipo sanitario para optimizar el estado nutricional del paciente, asegurando que 50% de la fuente de calorías no proteicas de la dieta sean grasas en vez de carbohidratos
Otras
Fomentar el autocuidado para aumentar la sensación de control y participación
Normalizar las actividades de la vida diaria al nivel de tolerancia del paciente
Establecer una relación que fomente la confianza del paciente en el personal de enfermería para el proceso de destete
Establecer métodos efectivos de comunicación entre el paciente y los demás (por ejemplo, por escrito, con parpadeos y apretones de mano)
Iniciar el proceso de destete con las siguientes acciones:
Verificar que el equipo esté conectado al oxígeno y que la instalación esté correcta
Verificar que haya sonidos respiratorios bilaterales
Verificar que no haya nudos ni demasiada humedad en la entubación
Vigilar los signos vitales y al paciente cada 5 a 15 minutos para detectar indicadores de fatiga o falta de tolerancia
Documentar el proceso de destete y la tolerancia del paciente
Explicar el procedimiento al paciente y a su familia
Medir y registrar la frecuencia respiratoria normal, el ritmo cardiaco, la tensión arterial, el ritmo (electrocardiograma), los sonidos pulmonares, la capacidad vital, el volumen corriente, la fuerza inspiratoria y la saturación de oxígeno, por medio del pulsioxímetro
Preoxigenar, hiperinsuflar, aspirar y reoxigenar al paciente antes del destete
Proveer un ambiente tranquilo durante el destete
Proporcionar algún entretenimiento, como un televisor o una radio
Sentar al paciente en posición vertical para disminuir la presión abdominal sobre el diafragma, y permitir así una mayor expansión pulmonar
Comenzar el momento del destete cuando el paciente haya descansado, y esté despierto y alerta
Permanecer con el paciente durante el destete para darle orientación y seguridad
Entender los fundamentos de las indicaciones para el destete (por ejemplo, uso de una presión positiva continua de las vías respiratorias, ventilación obligatoria intermitente sincronizada, ventilación con presión de soporte y VMO, o pieza en forma de “T”)
Reconectar al paciente al ventilador de acuerdo con la configuración previa al destete, en caso de intolerancia
Documentar en el plan de cuidado de enfermería las estrategias que permitan un proceso de destete exitoso para garantizar la consistencia (por ejemplo, el método de comunicación con el paciente, la participación familiar y los métodos de orientación)
(NIC) Destete de la ventilación mecánica:
Alternar los intentos de destete con suficientes periodos de descanso y sueño
Evitar el retraso de la reconexión a la ventilación mecánica de un paciente que presenta fatiga muscular respiratoria
Establecer un horario para coordinar los intentos de destete con otras actividades de cuidados del paciente
Aplicar técnicas de relajación, según se requiera
En el hogar
Evaluar si es práctico (económicamente, psicológicamente, físicamente) retirar al paciente del ventilador en el hogar
Si el destete se realiza en el hogar, tener un plan de emergencia para la ventilación temporal mientras se restablece la ventilación mecánica
Personas mayores
Los adultos mayores de más de 80 años requieren un periodo más largo para el destete
