Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física
Código diagnóstico: 00303
Etiqueta NANDA: Riesgo de caídas del adulto
Foco diagnóstico: caídas
Aprobado 2020 • Nivel de evidencia 3.4
Definición del diagnóstico de enfermería NANDA
El diagnóstico de enfermería nanda «Riesgo de caídas del adulto» se define como: Susceptibilidad del adulto de experimentar un evento que resulte en acabar echado en el suelo o en otro nivel inferior por descuido, que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo
Factores fisiológicos
- Dolor musculoesquelético crónico
- Disminución de la fuerza en las extremidades inferiores
- Deshidratación
- Diarrea
- Mareos al extender el cuello
- Mareos al girar el cuello
- Hipoglucemia
- Deterioro de la movilidad física
- Deterioro del equilibrio postural
- Incontinencia
- Obesidad
- Alteraciones del sueño
- Déficit de vitamina D
Factores psiconeurológicos
- Agitación confusional
- Ansiedad
- Disfunción cognitiva
- Síntomas depresivos
- Temor a las caídas
- Vagabundeo persistente
- Uso inadecuado de sustancias
Factores ambientales no modificados
- Entorno abarrotado
- Superficie de la cama elevada
- Exposición a condiciones climatológicas inseguras
- Material antideslizante inadecuado en el baño
- Material antideslizante inadecuado en los suelos
- Iluminación inadecuada
- Altura del asiento del inodoro inapropiada
- Falta de atención a las mascotas
- Falta de barandas de seguridad
- Objetos fuera del alcance
- Asientos sin brazos
- Asientos sin respaldos
- Suelo irregular
- Entorno desconocido
- Uso de alfombras
Otros factores
- Dificultad para realizar las actividades de la vida diaria
- Dificultad para realizar las actividades instrumentales de la vida diaria
- Factores identificados mediante una escala de valoración estandarizada y validada
- Levantarse por las noches sin ayuda
- Conocimiento insuficiente de los factores modificables
- Vestimenta inapropiada para la ambulación
- Calzado inapropiado
Población de riesgo
- Personas en desventaja económica
- Personas > 60 años de edad
- Personas que experimentan hospitalización prolongada
- Personas en residencias geriátricas
- Personas en residencias de cuidados paliativos
- Personas en residencias de rehabilitación
- Personas en el período postoperatorio inmediato
- Personas que viven solas
- Personas que reciben cuidados domiciliarios
- Personas con antecedentes de caídas
- Personas con bajo nivel educativo
- Personas con sujecciones
Problemas asociados
- Anemia
- Dispositivos de asistencia para la ambulación
- Depresión
- Enfermedades del sistema endocrino
- Prótesis en extremidades inferiores
- Lesión grave
- Trastornos mentales
- Enfermedades musculoesqueléticas
- Trastorno neurocognitivo
- Hipotensión ortostática
- Preparaciones farmacológicas
- Trastornos de sensibilidad
- Enfermedades vasculares
Sugerencias de uso
Cuando se presentan factores de riesgo específicos para las caídas, debe usarse este diagnóstico en lugar de los más generales riesgo de lesión o riesgo de traumatismo. Si hay riesgo de accidentes, además de las caídas, pueden resultar mejores los diagnósticos más generales.
Diagnósticos alternativos sugeridos
Resultados NOC
- Incidencia de caídas: cuántas veces se cae un individuo
- Gravedad de la lesión física: gravedad de las lesiones producidas por accidentes y traumatismos
(NOTA: Los siguientes resultados están asociados con factores de riesgo de caídas. No miden la presencia real del diagnóstico).
- Conductas de prevención de caidas: acciones personales o del cuidador familiar para reducir al mínimo los factores de riesgo que pudieran precipitar las caídas en el entorno personal
- Conocimiento: prevención de caídas: nivel del conocimiento que se transmite acerca de la prevención de caídas
- Equilibrio: capacidad de mantener el equilibrio corporal
- Movimiento coordinado: capacidad de los músculos de trabajar de manera voluntaria en conjunto para efecto de movimientos intencionados
Objetivos/criterios de evaluación
Ejemplos con el uso de términos NOC
- Se disminuye o limita el riesgo de caídas, como lo demuestran el equilibrio, los movimientos coordinados, la conducta de prevención de caídas y el conocimiento: prevención de caídas
- Demuestra incidencia de caídas, que se manifiesta por medio de los siguientes indicadores [especificar de 1 a 5: 10 y más, 7-9, 4-6 1-3, y ninguna (en el periodo definido)]:
- Se cae al estar de pie
- Se cae al ir caminando
- Se cae al estar sentado
- Se cae mientras es trasladado
- Se cae de la cama
- Se cae al subir escaleras
- Se cae al bajar escaleras
Otros ejemplos
- El paciente y la familia serán capaces de:
- Proporcionar un entorno seguro (por ejemplo, eliminar el desorden y secar líquidos derramados, colocar pasamanos, utilizar tapetes de baño antiderrapantes y barras de agarre)
- Identificar los riesgos que aumentan la tendencia a las caídas
- Eludir las lesiones físicas provocadas por las caídas
Intervenciones NIC
NOTA: Las siguientes intervenciones están relacionadas con la prevención de las caídas y dirigidas a factores de riesgo específicos. Una lista detallada rebasa el propósito de este manual, de manera que si un paciente tiene factores de riesgo no descritos aquí (por ejemplo, abuso de sustancias, incontinencia urinaria), consultar un texto médico-quirúrgico (u otro) y el manual NIC.
- Ayuda en el autocuidado: ayudar a otra persona a realizar sus actividades cotidianas
- Cuidado de la incontinencia intestinal: fomento de la continencia fecal y mantenimiento de la integridad de la piel perianal
- Enseñanza: seguridad del lactante: instrucción sobre la seguridad durante el primer año de vida
- Enseñanza: seguridad del niño pequeño: instrucción sobre la seguridad durante el segundo y tercer años de vida
- Estimulación cognitiva: fomento de la conciencia y la comprensión del entorno mediante el uso de estímulos planeados
- Fomento del ejercicio: entrenamiento de la fuerza: aplicación del entrenamiento muscular regular contra resistencia para mantener o aumentar la fuerza muscular
- Fomento del ejercicio: estiramiento: aplicación de ejercicios musculares de estiramiento estático para producir relajación, preparar los músculos de las articulaciones para un ejercicio más vigoroso, o bien aumentar o mantener la flexibilidad corporal
- Identificación de riesgos: análisis de los posibles factores de riesgo, determinación de los riesgos para la salud y priorización de las estrategias de reducción de riesgos para una persona o grupo
- Manejo de la medicación: facilitar el uso inocuo y efectivo de fármacos con y sin receta
- Manejo de la sensación periférica: prevención o reducción de lesiones o incomodidad de los pacientes con alteraciones sensoriales
- Manejo del entorno: seguridad: control y manipulación del entorno físico para favorecer la seguridad
- Manejo del estado confusional agudo: provisión de un ambiente seguro y terapéutico para el paciente que experimenta un estado confusional agudo
- Mejora de los mecanismos corporales: aplicación del uso de posturas y movimiento en las actividades diarias para prevenir la fatiga y las lesiones o tensiones musculoesqueléticas
- Precauciones ante convulsiones: prevención o reducción de las lesiones que puede sufrir un paciente con un trastorno convulsivo conocido
- Prevención de caídas: establecimiento de precauciones especiales con el paciente que está en riesgo de sufrir lesiones por caídas
- Terapia con ejercicio: control muscular: uso de protocolos de actividad o de ejercicio para mejorar o restablecer el movimiento corporal controlado
- Terapia con ejercicio: deambulación: fomento y ayuda al paciente al caminar, con el fin de mantener o restablecer las funciones voluntarias y autónomas del organismo durante el tratamiento y recuperación de la enfermedad o lesión
- Terapia con ejercicio: equilibrio: aplicar actividades, posturas y movimientos específicos para mantener, mejorar o restaurar el equilibrio
- Terapia con ejercicio: movilidad articular: aplicar movimiento corporal activo o pasivo para mantener o restaurar la flexibilidad de las articulaciones
- Vigilancia: recolección, interpretación y síntesis de datos del paciente, de manera continua y con el fin de tomar decisiones clínicas
Actividades de enfermería
Valoraciones
- Identificar factores que afecten las necesidades de seguridad, por ejemplo, los cambios en el estado mental, el grado de intoxicación, la
151 fatiga, la edad de maduración, los medicamentos y el déficit motor o sensorial (por ejemplo, en la marcha o el equilibrio) - Realizar una evaluación del riesgo de caídas a cada paciente que ingresa a la institución
- (NIC) Prevención de caídas:
- Identificar las características del entorno que pueden aumentar el potencial de caídas (por ejemplo, pisos resbaladizos y escaleras sin barandilla)
- Controlar la marcha, el equilibrio y el nivel de fatiga, con la deambulación
Educación del paciente y la familia
- (NIC) Prevención de caídas:
- Enseñar al paciente cómo caer para reducir las lesiones al mínimo
- Pedir al paciente que utilice sus anteojos graduados, según proceda, cuando esté fuera de la cama
Actividades de colaboración
- (NIC) Prevención de caídas: colaborar con otros miembros del equipo de salud para reducir los efectos secundarios de los medicamentos que contribuyen a las caídas (por ejemplo, hipotensión ortostática o marcha insegura)
- Canalizar a fisioterapia para entrenamiento y ejercicios de lo locomoción, con el fin de mejorar la movilidad, el equilibrio y la fuerza
Otras
- Reorientar al paciente a la realidad y al entorno inmediato, cuando se requiera
- Ayudar al paciente con la deambulación, según sea necesario; usar un cinturón de transferencia y recibir la ayuda de otra persona si el paciente es inestable
- Si el paciente corre riesgo de caídas, colocarle en una habitación cerca de la central de enfermeras
- Proporcionar dispositivos auxiliares para caminar (por ejemplo, bastón, andadera)
- Usar una alarma para prevenir al cuidador cuando el paciente salga de la cama o de la habitación
- Si fuera necesario, aplicar restricciones físicas para limitar el riesgo de caídas
- (NIC) Prevención de caídas:
- Proporcionar al paciente dependiente un medio para solicitar ayuda (por ejemplo, una campana o una luz de llamada) cuando el cuidador se ausente
- Poner los artículos al alcance del paciente
- Enseñar al paciente a pedir ayuda con el movimiento, según proceda
- Eliminar riesgos del entorno (por ejemplo, proporcionar una iluminación adecuada)
- No hacer cambios innecesarios en el ambiente físico (por ejemplo, colocación de muebles)
- Asegurarse de que el paciente calce zapatos adecuados (por ejemplo, de suela antiderrapante, con cierres seguros)
En el hogar
- Instruir al paciente y a la familia sobre técnicas para prevenir lesiones en el hogar, y especificar las técnicas
- Proporcionar materiales educativos relacionados con estrategias y medidas para prevenir las caídas
- Proporcionar información sobre los riesgos del entorno y sus características (escaleras, ventanas, rejas)
- Enseñar a los miembros de la familia los factores que contribuyen a las caídas y las maneras de reducir estos riesgos
- Canalizar a fisioterapia para enseñar a la familia cómo ayudar con la deambulación y la transportación de forma segura
- Evaluar el uso correcto de auxiliares para la deambulación (por ejemplo, andadera)
Bebés y niños
- Elevar los barandales cuando no haya nadie al lado de la cama
- En el caso de los niños con edad suficiente para saltar los barandales, usar una cuna con red o tapa superior
- (NIC) Prevención de caídas:
- Eliminar los objetos que pudieran servir a los niños pequeños para trepar a superficies elevadas
- Supervisar de manera continua, o utilizar dispositivos para restringir el movimiento (como sillas para niños con cinturón de seguridad) al colocar a los niños en superficies elevadas (por ejemplo, mesa y asiento elevados)
Personas mayores
- Evaluar la capacidad del paciente para caminar con seguridad, con o sin dispositivos auxiliares
- Evaluar la visión y recordar al paciente que debe llevar sus anteojos cuando camine
- Evaluar y tratar la incontinencia urinaria, que se asocia con una mayor incidencia de caídas
- Recomendar y ayudar al paciente a obtener un sistema de llamadas para emergencias personales
- Las clases de Tai Chi pueden resultar benéficas para los pacientes que pueden participar