00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física
Código diagnóstico: 00047
Etiqueta NANDA: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Foco diagnóstico: integridad cutánea
Aprobado 1975 • Revisado 1998, 2010, 2013, 2017, 2020 • Nivel de evidencia 3.2

Definición del diagnóstico de enfermería NANDA

El diagnóstico de enfermería nanda «Riesgo de deterioro de la integridad cutánea» se define como: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

Factores de riesgo

Factores externos

  • Humedad excesiva
  • Excreciones
  • Humedad
  • Hipertermia
  • Hipotermia
  • Conocimiento inadecuado del cuidador(a) sobre el mantenimiento de la integridad tisular
  • Conocimiento inadecuado del cuidador(a) sobre la protección de la integridad tisular
  • Uso inapropiado de agente químico
  • Presión sobre prominencia ósea
  • Agitación psicomotora
  • Secreciones
  • Fuerzas de cizallamiento
  • Fricción en la superficie
  • Uso de ropa de cama con insuficiente capacidad de absorción de la humedad

Factores internos

  • Índice de masa corporal por encima del rango normal según la edad y el sexo
  • Índice de masa corporal por debajo del rango normal según la edad y el sexo
  • Disminución de la actividad física
  • Disminución de la movilidad física
  • Edema
  • Adherencia inadecuada al régimen de tratamiento de la incontinencia
  • Conocimiento inadecuado sobre el mantenimiento de la integridad cutánea
  • Conocimiento inadecuado sobre la protección de la integridad cutánea
  • Malnutrición
  • Factor psicogénico
  • Automutilación
  • Tabaquismo
  • Uso inadecuado de sustancias
  • Desequilibrio electrolitos-agua

Población de riesgo

  • Personas con edades extremas
  • Personas en unidades de cuidados intensivos
  • Personas en residencias de larga estancia
  • Personas en residencias de cuidados paliativos
  • Personas que reciben cuidados domiciliarios

Problemas asociados

  • Pigmentación alterada
  • Anemia
  • Enfermedad cardiovascular
  • Disminución del nivel de consciencia
  • Disminución de la oxigenación tisular
  • Disminución de la perfusión tisular
  • Diabetes mellitus
  • Cambios hormonales
  • Inmovilización
  • Inmunodeficiencia
  • Deterioro del metabolismo
  • Infecciones
  • Dispositivos médicos
  • Neoplasias
  • Neuropatía periférica
  • Preparaciones farmacológicas
  • Pinchazos
  • Trastornos de sensibilidad

Sugerencias de uso

  • Este diagnóstico se debe utilizar para pacientes que no muestren síntomas pero que estén en riesgo de desarrollar un daño en la superficie cutánea o un deterioro de las capas de la piel si no se toman medidas preventivas.
  • La presencia de más de un factor de riesgo aumenta la posibilidad de que se produzca un daño de la piel. Cuando se presenta riesgo de deterioro de la integridad cutánea como resultado de una inmovilización, y cuando otros sistemas corporales también tienen riesgo de deterioro, se debe considerar el uso del diagnóstico riesgo de síndrome de desuso.

Diagnósticos alternativos sugeridos

  • Integridad cutánea, deterioro de la
  • Síndrome de desuso, riesgo de

Resultados NOC

Para evaluar la presencia real de un deterioro de la integridad cutánea, se debe utilizar el siguiente resultado:

  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas: integridad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas
  • Los siguientes son ejemplos de resultados relacionados con los factores de riesgo:
  • Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas: gravedad del riesgo para el funcionamiento fisiológico debido a un impedimento de la movilidad física
  • Continencia urinaria: control de eliminación de la orina desde la vejiga
  • Control de riesgos: exposición solar: acciones personales para prevenir o reducir los riesgos de la exposición solar para la piel y los ojos
  • Estado nutricional: punto hasta el cual se dispone de nutrientes para cubrir las necesidades metabólicas
  • Perfusión tisular: periférica: adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos pequeños de las extremidades, para mantener la función tisular

Objetivos/criterios de evaluación

Ejemplos con el uso de términos NOC

  • Demuestra consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas, como se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: grave, sustancial, moderada, ligera o ninguna): úlceras de decúbito
  • Demuestra integridad tisular: piel y mucosas, como se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o no comprometida):
    • Sensibilidad
    • Elasticidad
    • Hidratación
    • Textura
    • Integridad cutánea

Otros ejemplos

  • Demuestra una rutina eficaz de cuidados cutáneos
  • Presenta pulsos fuertes y simétricos
  • Color normal de la piel
  • Piel cálida
  • Ausencia de dolor en las extremidades
  • Ingiere alimentos de manera adecuada para fomentar la integridad cutánea

Intervenciones NIC

  • Cuidado circulatorio: insuficiencia arterial: vigilancia de la circulación arterial
  • Cuidado circulatorio: insuficiencia venosa: vigilancia de la circulación venosa
  • Cuidado de la incontinencia intestinal: vigilancia de la continencia fecal y mantenimiento de la integridad de la piel perianal
  • Cuidado del sitio de incisión: limpieza, vigilancia y favorecimiento de la curación de una herida cerrada mediante sutura, clips o grapas
  • Cuidado en cama: mejora de la comodidad y la seguridad, así como prevención de complicaciones de un paciente que no puede levantarse de la cama
  • Manejo de la nutrición: ayuda con o provisión de una dieta equilibrada en alimentos y líquidos
  • Manejo de la presión: reducir lo más posible la presión en las diferentes zonas del cuerpo
  • Prevención de las úlceras por presión: prevención de las úlceras de decúbito en un individuo que tiene un alto riesgo de desarrollarlas
  • Vigilancia de la piel: recolección y análisis de datos del paciente para mantener la integridad de la piel y las membranas mucosas

Actividades de enfermería

  • Las actividades de enfermería para este diagnóstico consisten principalmente en vigilancia y prevención.
  • Todos los pacientes en riesgo

Valoraciones

  • En el ingreso y siempre que cambien las condiciones físicas, valorar los factores de riesgo que pueden provocar ruptura de la piel (por ejemplo, permanencia continua en cama o en una silla, incapacidad para moverse, incontinencia fecal o urinaria, desnutrición y reducción de la consciencia mental)
  • Identificar las fuentes de presión y fricción (por ejemplo, escayola, cama, ropa)
  • (NIC) Prevención de las úlceras por presión:
    • Emplear una herramienta aceptada para evaluar los factores de riesgo del paciente (por ejemplo, escala de Braden)
    • Inspeccionar la piel situada sobre las prominencias óseas y otros puntos de presión al cambiar de posición al paciente, o al menos una vez al día
  • (NIC) Vigilancia de la piel:
    • Vigilar los siguientes factores en piel y membranas mucosas:
    • Erupciones y abrasiones
    • Color y temperatura
    • Sequedad y humedad excesivas
    • Zonas con decoloración, hematomas y rupturas

Actividades de colaboración

  • Canalizar con un profesional de enfermería especializado en estomas para obtener ayuda en la prevención, valoración y tratamiento de rupturas de la piel o heridas

Otras

  • Utilizar un colchón de reducción de la presión (por ejemplo, colchón de espuma de poliuretano)
  • No dar masaje en las prominencias óseas
  • (NIC) Prevención de las úlceras por presión:
    • Colocar protectores de codos y talones, según se requiera
    • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin dobleces
    • Pacientes con deficit de movilidad /actividad

Valoraciones

  • Valorar el grado de las limitaciones para desplazarse o moverse en la cama

Otras

  • Acolchar los bordes del aparato de yeso y las conexiones de la tracción

Para los pacientes confinados a una silla:

  • Tener en cuenta la alineación postural, la distribución del peso, el equilibrio y la estabilidad; el alivio de la presión al colocar a los pacientes en sillas o en sillas de ruedas
  • Hacer que el paciente levante peso cada 15 minutos, si es capaz
  • Utilizar dispositivos de reducción de presión para los asientos; no utilizar dispositivos con forma de “dona”

Para pacientes confinados a una cama:

  • No colocar al paciente directamente en el montículo de la cadera
  • Elevar un poco la cabecera de la cama y durante el menor tiempo posible
  • Utilizar una cama o un colchón que reduzca la presión (por ejemplo, de espuma, de aire, en forma de canasta de huevos)
  • Emplear técnicas adecuadas de posicionamiento, traslado y movimiento
  • Emplear dispositivos de elevación para desplazar al paciente, en vez de arrastrarlo, durante los traslados y cambios de posición
  • (NIC) Prevención de las úlceras por presión:
    • Girar al paciente cada una o dos horas, según se requiera
    • Suministrar un trapecio para ayudar al paciente a levantar peso con frecuencia
    • Colocar almohadas para elevar los puntos de presión sobre la cama
    • Colocar protectores de codos y talones, según se requiera
    • Pacientes con incontinencia o presencia de humedad

Valoraciones

  • Valorar la necesidad de emplear sondas permanentes o catéteres condón
  • Comprobar la incontinencia urinaria o fecal cada___________________

Otras

  • Limpiar la piel cuando se ensucie
  • Individualizar el horario del baño, evitar el agua caliente, usar limpiadores suaves
  • Disminuir la exposición de la piel a la humedad
  • (NIC) Prevención de las úlceras por presión:
    • Eliminar la humedad excesiva de la piel debida a la transpiración, el drenaje de la herida y la incontinencia fecal o urinaria
    • Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas que absorban la humedad, para eliminar el exceso de humedad, según se requiera
    • Evitar el uso de dispositivos en forma de “dona” en la zona del sacro
    • No dar masaje sobre las prominencias óseas
    • Girar al paciente con cuidado para evitar lesiones en la piel delicada (por cortaduras)
    • Pacientes con deficit nutricional

Valoraciones

  • Vigilar el estado nutricional y la ingesta de alimentos

Actividades de colaboración

  • Consultar a un nutriólogo sobre alimentos ricos en proteínas, minerales y vitaminas
  • Pedir una orden médica para el análisis de los niveles de transferrina, albúmina y concentrado de eritrocitos

Otras

  • Comparar el peso corporal actual con el peso ideal
  • Investigar los factores que pongan en riesgo una nutrición aparentemente adecuada (especialmente de proteínas o calorías) y ofrecer ayuda para la hora de comida
  • (NIC) Prevención de las úlceras por presión: garantizar una ingesta adecuada, especialmente de proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías, con el uso de suplementos, según se requiera

En el hogar

  • Las actividades anteriores pueden adaptarse a los cuidados en el hogar

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