Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés
Clase 3: Estrés neurocomportamental
Código diagnóstico: 00010
Etiqueta NANDA: Riesgo de disreflexia autónoma
Foco diagnóstico: disreflexia autónoma
Aprobado 1998 • Revisado 2000, 2013, 2017
Definición del diagnóstico de enfermería NANDA
El diagnóstico de enfermería nanda «Riesgo de disreflexia autónoma» se define como: Susceptible de tener una respuesta no inhibida, amenazadora para la vida, del sistema nervioso simpático tras un shock medular en una persona con una alteración o lesión en la médula espinal a nivel de la sexta vértebra dorsal (D6) o superior (se ha demostrado en pacientes con lesiones en la séptima vértebra dorsal [D7] y la octava vértebra dorsal [D8]), que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo
Estímulos gastrointestinales
- Distensión intestinal
- Estreñimiento
- Dificultad para defecar
- Estimulación digital
- Enemas
- Impactación fecal
- Supositorios
Estímulos tegumentarios
- Estimulación cutánea
- Irritación de la piel
- Quemaduras solares
- Heridas
Estímulos musculoesqueléticos-neurológicos
- Estímulos irritativos por debajo del nivel de la lesión
- Espasmo muscular
- Estímulos dolorosos por debajo del nivel de la lesión
- Presión sobre prominencia ósea
- Presión sobre los genitales
- Ejercicios de amplitud de movimientos
Estímulos regulatorios y situacionales
- Ropa ajustada
- Fluctuación en la temperatura ambiente
- Postura
Estímulos reproductivos-urológicos
- Distensión vesical
- Espasmo vesical
- Uso de instrumentos
- Relaciones sexuales
Otros factores
- Conocimiento inadecuado del cuidador(a) sobre el proceso de enfermedad
- Conocimiento inadecuado del proceso de enfermedad
Población de riesgo
- Personas con lesión de la médula espinal o lesión expuestas a temperaturas ambientales extremas
- Hombres con lesión de la médula espinal o lesión que experimentan eyaculación
- Mujeres con lesión de la médula espinal que experimentan parto
- Mujeres con lesión de la médula espinal que están menstruando
- Mujeres con lesión de la médula espinal que están embarazadas
Problemas asociados
- Fracturas óseas
- Disinergia del esfínter detrusor
- Enfermedades del sistema digestivo
- Epididimitis
- Hueso heterotópico
- Quiste ovárico
- Preparaciones farmacológicas
- Cálculos renales
- Síndrome de abstinencia
- Procedimientos quirúrgicos
- Cateterización urinaria
- Infección del tracto urinario
- Tromboembolismo venoso
Sugerencias de uso
- Ver las sugerencias de uso para Disreflexia autónoma.
Diagnósticos alternativos sugeridos
- Estreñimiento
- Integridad cutánea, deterioro de la
- Retención urinaria
Resultados NOC
- Detección de riesgos: acciones personales para identificar amenazas a la propia salud
- Eliminación intestinal: formación y evacuación de heces
- Eliminación urinaria: recolección y descarga de orina
- Estado cardiopulmonar: adecuación del volumen sanguíneo expulsado de los ventrículos e intercambio de bióxido de carbono y oxígeno a nivel alveolar
- Estado neurológico: autónomo: capacidad del sistema nervioso autónomo para coordinar la función visceral y homeostática
- Función gastrointestinal: proceso en el que los alimentos (ingeridos o administrados por sonda) pasan de la ingestión a la excreción
Objetivos/criterios de evaluación
Ejemplos con el uso de términos NOC
- El paciente no experimenta Disreflexia autónoma, según lo demuestra el estado cardiopulmonar y el estado neurológico: autónomo, dentro del rango esperado para el individuo
- El paciente demuestra un estado neurológico: autónomo satisfactorio, como se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, importante, moderadamente, levemente o no comprometido):
- Eficacia del bombeo cardiaco
- Respuesta de vasodilatación y vasoconstricción
- Pauta de respuesta de sudoración
- Movilidad intestinal
- Reactividad de las pupilas
- Perfusión de los tejidos periféricos
- El paciente demuestra un estado neurológico: autónomo satisfactorio, como se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: grave, sustancial, moderado, leve o ninguno):
- Broncoespasmos
- Espasmos de la vejiga
- Pupilas dilatadas o contraídas
- Disreflexia
Otros ejemplos
El paciente será capaz de:
- Mantener los signos vitales en el rango esperado: temperatura, pulsos apical y radial, frecuencia respiratoria, TA sistólica y diastólica
- Demostrar capacidad para mantener los hábitos de defecación y micción
- Identificar los signos y síntomas tempranos de disreflexia (cefalea, visión borrosa o parestesia)
Intervenciones NIC
- Manejo de la disreflexia: prevención y eliminación de los estímulos que causan reflejos hiperactivos y respuestas autónomas inapropiadas en un paciente con una lesión medular cervical o de la parte superior del tórax
- Manejo de la eliminación intestinal: establecimiento y mantenimiento de un hábito regular de evacuación fecal
- Manejo de la eliminación urinaria: mantenimiento de un patrón de excreción urinario óptimo
- Manejo de la presión: reducir lo más posible la presión en las diferentes zonas del cuerpo
- Vigilancia: recolección, interpretación y síntesis de datos del paciente, de manera continua y con un fin, para tomar decisiones clínicas
- Vigilancia de los signos vitales: recolección y análisis de los datos cardiovasculares y respiratorios, así como de la temperatura del cuerpo, para determinar y prevenir complicaciones
- Vigilancia neurológica: recolección y análisis de datos del paciente para prevenir o reducir las complicaciones neurológicas
Actividades de enfermería
Valoraciones
- Ver las Valoraciones para Disreflexia autónoma.
Educación del paciente y la familia
- Ver Educación del paciente y la familia, para Disreflexia autónoma.
Otras
- Eliminar con rapidez cualquier estímulo nocivo en el siguiente orden para prevenir la disreflexia autónoma:
- Vejiga: comprobar la permeabilidad de la sonda o colocar sonda al paciente
- Intestinos: si están distendidos, aplicar pomada anestésica a la zona rectal y desbloquearlos; considerar un enema o un tubo para el flato
- Temperatura corporal: mantener una temperatura corporal normal
