00010 Riesgo de disreflexia autónoma

Riesgo de disreflexia autónoma

Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés
Clase 3: Estrés neurocomportamental
Código diagnóstico: 00010
Etiqueta NANDA: Riesgo de disreflexia autónoma
Foco diagnóstico: disreflexia autónoma
Aprobado 1998 • Revisado 2000, 2013, 2017

Definición del diagnóstico de enfermería NANDA

El diagnóstico de enfermería nanda «Riesgo de disreflexia autónoma» se define como: Susceptible de tener una respuesta no inhibida, amenazadora para la vida, del sistema nervioso simpático tras un shock medular en una persona con una alteración o lesión en la médula espinal a nivel de la sexta vértebra dorsal (D6) o superior (se ha demostrado en pacientes con lesiones en la séptima vértebra dorsal [D7] y la octava vértebra dorsal [D8]), que puede comprometer la salud.

Factores de riesgo

Estímulos gastrointestinales

  • Distensión intestinal
  • Estreñimiento
  • Dificultad para defecar
  • Estimulación digital
  • Enemas
  • Impactación fecal
  • Supositorios

Estímulos tegumentarios

  • Estimulación cutánea
  • Irritación de la piel
  • Quemaduras solares
  • Heridas

Estímulos musculoesqueléticos-neurológicos

  • Estímulos irritativos por debajo del nivel de la lesión
  • Espasmo muscular
  • Estímulos dolorosos por debajo del nivel de la lesión
  • Presión sobre prominencia ósea
  • Presión sobre los genitales
  • Ejercicios de amplitud de movimientos

Estímulos regulatorios y situacionales

  • Ropa ajustada
  • Fluctuación en la temperatura ambiente
  • Postura

Estímulos reproductivos-urológicos

  • Distensión vesical
  • Espasmo vesical
  • Uso de instrumentos
  • Relaciones sexuales

Otros factores

  • Conocimiento inadecuado del cuidador(a) sobre el proceso de enfermedad
  • Conocimiento inadecuado del proceso de enfermedad

Población de riesgo

  • Personas con lesión de la médula espinal o lesión expuestas a temperaturas ambientales extremas
  • Hombres con lesión de la médula espinal o lesión que experimentan eyaculación
  • Mujeres con lesión de la médula espinal que experimentan parto
  • Mujeres con lesión de la médula espinal que están menstruando
  • Mujeres con lesión de la médula espinal que están embarazadas

Problemas asociados

  • Fracturas óseas
  • Disinergia del esfínter detrusor
  • Enfermedades del sistema digestivo
  • Epididimitis
  • Hueso heterotópico
  • Quiste ovárico
  • Preparaciones farmacológicas
  • Cálculos renales
  • Síndrome de abstinencia
  • Procedimientos quirúrgicos
  • Cateterización urinaria
  • Infección del tracto urinario
  • Tromboembolismo venoso

Sugerencias de uso

  • Ver las sugerencias de uso para Disreflexia autónoma.

Diagnósticos alternativos sugeridos

  • Estreñimiento
  • Integridad cutánea, deterioro de la
  • Retención urinaria

Resultados NOC

  • Detección de riesgos: acciones personales para identificar amenazas a la propia salud
  • Eliminación intestinal: formación y evacuación de heces
  • Eliminación urinaria: recolección y descarga de orina
  • Estado cardiopulmonar: adecuación del volumen sanguíneo expulsado de los ventrículos e intercambio de bióxido de carbono y oxígeno a nivel alveolar
  • Estado neurológico: autónomo: capacidad del sistema nervioso autónomo para coordinar la función visceral y homeostática
  • Función gastrointestinal: proceso en el que los alimentos (ingeridos o administrados por sonda) pasan de la ingestión a la excreción

Objetivos/criterios de evaluación

Ejemplos con el uso de términos NOC

  • El paciente no experimenta Disreflexia autónoma, según lo demuestra el estado cardiopulmonar y el estado neurológico: autónomo, dentro del rango esperado para el individuo
  • El paciente demuestra un estado neurológico: autónomo satisfactorio, como se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, importante, moderadamente, levemente o no comprometido):
    • Eficacia del bombeo cardiaco
    • Respuesta de vasodilatación y vasoconstricción
    • Pauta de respuesta de sudoración
    • Movilidad intestinal
    • Reactividad de las pupilas
    • Perfusión de los tejidos periféricos
  • El paciente demuestra un estado neurológico: autónomo satisfactorio, como se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: grave, sustancial, moderado, leve o ninguno):
    • Broncoespasmos
    • Espasmos de la vejiga
    • Pupilas dilatadas o contraídas
    • Disreflexia

Otros ejemplos

El paciente será capaz de:

  • Mantener los signos vitales en el rango esperado: temperatura, pulsos apical y radial, frecuencia respiratoria, TA sistólica y diastólica
  • Demostrar capacidad para mantener los hábitos de defecación y micción
  • Identificar los signos y síntomas tempranos de disreflexia (cefalea, visión borrosa o parestesia)

Intervenciones NIC

  • Manejo de la disreflexia: prevención y eliminación de los estímulos que causan reflejos hiperactivos y respuestas autónomas inapropiadas en un paciente con una lesión medular cervical o de la parte superior del tórax
  • Manejo de la eliminación intestinal: establecimiento y mantenimiento de un hábito regular de evacuación fecal
  • Manejo de la eliminación urinaria: mantenimiento de un patrón de excreción urinario óptimo
  • Manejo de la presión: reducir lo más posible la presión en las diferentes zonas del cuerpo
  • Vigilancia: recolección, interpretación y síntesis de datos del paciente, de manera continua y con un fin, para tomar decisiones clínicas
  • Vigilancia de los signos vitales: recolección y análisis de los datos cardiovasculares y respiratorios, así como de la temperatura del cuerpo, para determinar y prevenir complicaciones
  • Vigilancia neurológica: recolección y análisis de datos del paciente para prevenir o reducir las complicaciones neurológicas

Actividades de enfermería

Valoraciones

  • Ver las Valoraciones para Disreflexia autónoma.

Educación del paciente y la familia

  • Ver Educación del paciente y la familia, para Disreflexia autónoma.

Otras

  • Eliminar con rapidez cualquier estímulo nocivo en el siguiente orden para prevenir la disreflexia autónoma:
    • Vejiga: comprobar la permeabilidad de la sonda o colocar sonda al paciente
    • Intestinos: si están distendidos, aplicar pomada anestésica a la zona rectal y desbloquearlos; considerar un enema o un tubo para el flato
    • Temperatura corporal: mantener una temperatura corporal normal

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