El diagnóstico de enfermería nanda «Riesgo de lesión» se define como: Susceptible de sufrir una lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona, que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo
Disfunción cognitiva
Exposición a químicos tóxicos
Nivel de inmunización en la comunidad
Conocimiento insuficiente de los factores modificables
Malnutrición
Manifestaciones neurocomportamentales
Agente nosocomial
Exposición a patógenos
Barreras físicas
Fuente nutricional contaminada
Sistema de transporte inseguro
Problemas asociados
Perfil hematológico anormal
Alteración de la ejecución psicomotora
Enfermedades autoinmunes
Disfunción bioquímica
Disfunción efectora
Hipoxia
Enfermedades del sistema inmunitario
Deterioro de los mecanismos de defensa primaria
Trastornos de sensibilidad
Disfunción de la integración sensorial
Sugerencias de uso
Esta etiqueta es muy amplia e incluye factores de riesgo internos como factores de coagulación alterados y disminución de la hemoglobina. Es importante identificar sólo a aquellos pacientes que tienen un riesgo sumamente alto de presentar este problema. Todas las personas están en riesgo hasta cierto punto de sufrir accidentes y lesiones, pero la etiqueta sólo debería emplearse para quienes requieran intervenciones de enfermería para prevenir las lesiones.
NOTA: Podría ser útil emplear la etiqueta Percepción sensorial alterada como etiología para Riesgo de lesión.
Hay varios diagnósticos que describen más específicamente las lesiones:
Riesgo de caídas, Respuesta alérgica al látex, Riesgo de respuesta alérgica al látex y riesgo de: asfixia, intoxicación, traumatismo, aspiración vascular, reacción adversa a medios de contraste yodados, deterioro de la integridad cutánea, ictericia neonatal y síndrome de desuso. Siempre que sea posible, se deben utilizar estas etiquetas más específicas en vez de
Riesgo de lesión, ya que ofrecen directrices más precisas para los cuidados de enfermería. No se requieren mayores especificaciones, excepto
Riesgo de traumatismo que incluye heridas, quemaduras y fracturas, así como otros muchos factores de riesgo.
Algunos profesionales de enfermería emplean la etiqueta Riesgo de lesión para describir la posibilidad de que se presenten condiciones como la de hipertermia maligna. Otras veces también se utiliza como una descripción general para la posibilidad de sufrimiento fetal durante el parto.
Es más útil describir estas condiciones como problemas de colaboración; sin embargo, para el profesional de enfermería que no utiliza problemas de colaboración, este manual incluye los objetivos y las intervenciones de enfermería para dichas situaciones.
Diagnósticos alternativos sugeridos
Asfixia, riesgo de
Broncoaspiración, riesgo de
Caídas, riesgo de
Infección, riesgo de
Intoxicación, riesgo de
Látex, respuesta alérgica al
Látex, riesgo de respuesta alérgica al
Mantenimiento del hogar, deterioro del
Protección ineficaz
Sangrado, riesgo de
Traumatismo, riesgo de
Violencia autodirigida, riesgo de
Resultados NOC
Ambiente seguro en el hogar: arreglos físicos para reducir lo más posible los factores ambientales que podrían causar daños físicos o lesiones en el hogar
Conducta de seguridad personal: actos personales de un adulto para controlar las conductas que pueden causar lesiones físicas
Control de riesgos: acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas a la salud que pueden modificarse
Detección de riesgos: acciones personales realizadas para identificar amenazas a la salud del individuo
Función sensorial: grado en el que un individuo siente de forma correcta la estimulación táctil, los sonidos, la propiocepción, el gusto, el olfato y las imágenes visuales
Gravedad de la lesión física: gravedad de las lesiones producidas por accidentes y traumatismos
Incidencia de caídas: cuántas veces se cae un individuo
Integridad tisular: piel y membranas mucosas: integridad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas
Protección contra el abuso: protección de sí mismo y de otras personas dependientes contra el abuso
Objetivos/criterios de evaluación
Ejemplos con el uso de términos NOC
Se reduce el Riesgo de lesión, como lo demuestran la conducta de seguridad personal, el control de riesgos y un ambiente seguro en el hogar
Se demuestra control del riesgos, como se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar 1-5: nunca, rara vez, alguna vez, a menudo o habitualmente):
Vigila los factores de riesgo ambientales y conductuales
Diseña estrategias eficaces de control del riesgo
Sigue las estrategias de control del riesgo elegidas
Modifica el estilo de vida para reducir los riesgos
Otros ejemplos
El paciente y la familia serán capaces de:
Proporcionar un entorno seguro (al eliminar el desorden y los derrames, colocar pasamanos, y utilizar tapetes antiderrapantes y barras de agarre en el baño)
Identificar los riesgos que aumentan posibilidad de lesiones
Evitar las lesiones físicas
Los padres serán capaces de:
Reconocer y vigilar el riesgo de abuso
Vigilar a los compañeros de juegos, cuidadores y otros contactos sociales
Detectar señales que indiquen la participación en pandillas y otras conductas sociales de alto riesgo
Intervenciones NIC
Apoyo de protección contra el abuso: identificación de acciones y relaciones de dependencia de alto riesgo para prevenir un mayor sufrimiento de daño físico o emocional
Identificación de riesgos: análisis de los posibles factores de riesgo, determinación de los riesgos para la salud y priorización de las estrategias de reducción de riesgos para una persona o grupo
Manejo de la alergia: identificación, tratamiento y prevención de las respuestas alérgicas a alimentos, medicamentos, picaduras de insectos, material de contraste, sangre y otras sustancias
Manejo de la presión: reducción de la presión sobre partes del cuerpo
Manejo del entorno: seguridad: control y manipulación del entorno físico para favorecer la seguridad
Medidas de prevención para el látex: reducción del riesgo de una reacción sistémica al látex (NOTA: Si el paciente requiere medidas de prevención para el látex, se debe utilizar el diagnóstico de Riesgo de o el real de Respuesta de alergia al látex en vez de Riesgo de lesión)
Prevención de caídas: uso de precauciones especiales con un paciente en riesgo de lesiones por caídas (NOTA: Si un paciente requiere prevención de caídas, la autora recomienda utilizar el diagnóstico de enfermería Riesgo de caídas)
Prevención de la hipertermia maligna: prevención o reducción de una respuesta hipermetabólica a medicamentos farmacológicos empleados durante una cirugía. (NOTA: Si el paciente requiere prevención de la hipertermia maligna, utilizar un diagnóstico de enfermería de Riesgo de hipertermia en vez de Riesgo de lesión)
Prevención de lesiones deportivas: jóvenes: reducción del riesgo de lesiones deportivas en atletas jóvenes
Restricción física: aplicación, vigilancia y eliminación de aparatos mecánicos o manuales de restricción que limiten la movilidad física del paciente
Vigilancia: seguridad: recolección y análisis de información de forma determinada y continua, sobre el paciente y el entorno, para su uso en la promoción y mantenimiento de su seguridad
Actividades de enfermería
Como este diagnóstico es tan amplio, las actividades de enfermería varían mucho en función de la etiología del problema. No es posible prever todas las posibles actividades de enfermería que se podrían emplear para este diagnóstico.
Valoraciones
Identificar los factores que afectan las necesidades de seguridad, como cambios en el estado mental, grado de intoxicación, fatiga, edad de maduración, medicamentos y deficiencias motoras o sensoriales (por ejemplo, modo de andar, equilibrio)
Identificar factores ambientales que crean riesgo de caídas (por ejemplo, suelos resbaladizos, alfombras, escaleras, ventanas, piscinas)
Verificar que el paciente usa ropa que le impida moverse con facilidad, si presenta cortes, quemaduras o hematomas
Revisar el historial obstétrico para recopilar información pertinente que pueda influir en la inducción, como la edad gestacional y la duración del parto anterior, así como contraindicaciones como placenta previa completa, incisión uterina clásica y deformidades estructurales de la pelvis
Educación del paciente y la familia
Indicar al paciente que tenga cuidado al emplear dispositivos de termoterapia
Ofrecer material educativo relacionado con las estrategias y medidas necesarias para evitar lesiones
Actividades de colaboración
Canalizar a clases educativas en la comunidad
Otras
Reorientar al paciente para situarlo nuevamente en la realidad y el entorno inmediato, en caso necesario
Ayudar al paciente a deambular, según proceda
Ofrecer dispositivos de ayuda para caminar (bastón, andadera)
Usar dispositivos calefactores con precaución para evitar quemaduras en pacientes con deficiencias sensoriales
Emplear una alarma para avisar al cuidador cuando el paciente se levante de la cama o salga de la habitación
En caso necesario, emplear sujeciones físicas para limitar el riesgo de caídas
Colocar todo el tiempo un timbre o una luz para llamar, y dejarla al alcance del paciente dependiente
Indicar al paciente que solicite ayuda para moverse, si así lo requiere
Eliminar los peligros del entorno (por ejemplo, proporcionar una iluminación adecuada)
No realizar cambios innecesarios en el entorno físico (por ejemplo, colocación de los muebles)
Asegurarse de que el paciente calce zapatos adecuados (por ejemplo, de suelas antiderrapantes, con cierres seguros)
En el hogar
Identificar los factores que afectan las necesidades de seguridad como cambios en el estado mental, grado de intoxicación, fatiga, edad de maduración, medicamentos y deficiencias motoras o sensoriales (por ejemplo, modo de andar, equilibrio)
Identificar factores ambientales que crean riesgo de caídas (por ejemplo, suelos resbaladizos, alfombras, escaleras, ventanas, piscinas)
Informar sobre los peligros ambientales y sus características (escaleras, ventanas, cerrojos de armarios, piscinas, calles, puertas)
Enseñar al paciente y a la familia técnicas para evitar lesiones en el hogar, especificar estas técnicas
No realizar cambios innecesarios en el entorno físico (por ejemplo, colocación de los muebles)
Bebés y niños
Iniciar un monitoreo electrónico fetal como parte del cuidado durante el parto, según los protocolos de la institución
Levantar los barandales de la cuna cuando no haya un cuidador
En el caso de niños lo bastante mayores como para escalar los barandales, emplear una cuna con una red u otro tipo de protección
Avisar a los padres acerca de la necesidad de controlar a los niños cuando estén cerca del agua (en la bañera)
Instruir a los padres sobre las normas de seguridad relativas al fuego y las quemaduras (supervisar siempre a los niños en la cocina; girar las asas de los utensilios de cocina hacia la parte trasera de la estufa)
Instruir a los padres sobre la necesidad de un juego seguro (por ejemplo, llevar casco al montar en bicicleta)
Enseñar a los padres y a los niños el manejo seguro de objetos que pueda causar lesiones (cuchillos, navajas, armas, etcétera)
Personas mayores
Indicar al paciente que lleve gafas, auxiliares auditivos y dispositivos para caminar; asegurarse de que estas ayudas funcionen correctamente, están bien colocadas, etcétera
Comprobar la hipotensión ortostática
Determinar si el paciente puede conducir de forma segura y si su visión nocturna es adecuada para conducir por la noche
Vigilar y enseñar al cliente a controlar el nivel de glucosa en sangre
Entregarle un brazalete de identificación médica, en caso necesario
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