Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Código diagnóstico: 00201
Etiqueta NANDA: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz
Foco diagnóstico: perfusión tisular
Aprobado 2008 • Revisado 2013, 2017 • Nivel de evidencia 2.1
Definición del diagnóstico de enfermería NANDA
El diagnóstico de enfermería nanda «Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz» se define como: Susceptible de disminución de la circulación tisular cerebral, que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo
- Uso inadecuado de sustancias
Población de riesgo
- Personas con antecedentes recientes de infarto de miocardio
Problemas asociados
- Tiempo de tromboplastina sérica parcial anormal
- Tiempo de protrombina sérica anormal
- Segmento de la pared ventricular izquierda acinético
- Disección arterial
- Aterosclerosis
- Fibrilación auricular
- Mixoma auricular
- Trastornos de la coagulación sanguínea
- Lesiones cerebrales
- Tumor cerebral
- Estenosis carotídea
- Aneurisma cerebral
- Miocardiopatía dilatada
- Coagulopatía intravascular diseminada
- Embolismo
- Hipercolesterolemia
- Hipertensión
- Endocarditis infecciosa
- Prótesis valvular mecánica
- Estenosis mitral
- Preparaciones farmacológicas
- Síndrome del nodo sinusal
- Régimen terapéutico
Sugerencias de uso
- La presencia de perfusión tisular cerebral ineficaz es una enfermedad o diagnóstico médico. Los resultados y las intervenciones corresponderían a tratamientos médicos o quirúrgicos. El rol del profesional de enfermería consiste en vigilar y detectar cambios en la condición del paciente.
- Por lo tanto, los cuidados de enfermería deben dirigirse al uso de problemas de colaboración (por ejemplo, posible complicación de infarto al miocardio reciente: perfusión tisular cerebral ineficaz).
Diagnósticos alternativos sugeridos
- Gasto cardiaco, disminución del
Resultados NOC
NOTA: El siguiente resultado se utiliza para evaluar la presencia real de perfusión tisular cerebral ineficaz:
- Perfusión tisular: cerebral: flujo sanguíneo adecuado en la vascularización cerebral para mantener la función cerebral
NOTA: Los siguientes resultados están relacionados con los factores de riesgo de la etiqueta de riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz:
- Coagulación sanguínea: punto hasta el cual la sangre se coagula dentro de un lapso de tiempo normal
- Conocimiento: manejo de la hipertensión: grado de comprensión expre- j sado acerca de la presión arterial elevada, su tratamiento y la prevención de sus complicaciones
- Eficacia del bombeo cardiaco: suficiencia del volumen sanguíneo expulsado por el ventrículo izquierdo para mantener la presión de perfusión sistémica
- Estado circulatorio: flujo sanguíneo unidireccional y sin obstrucción, con una presión adecuada, a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar
- Estado neurológico: capacidad del sistema nervioso central y periférico de recibir, procesar y responder a los estímulos internos y externos
- Gravedad de la lesión física: gravedad de las lesiones producidas por accidentes y traumatismos
Objetivos/criterios de evaluación
Ejemplos con el uso de términos NOC
- Demuestra estado circulatorio, que se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o no comprometido): tensión arterial sistólica y diastólica
- Demuestra perfusión tisular cerebral, que se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o sin desviación del rango normal):
- Presión intracraneal
- Tensión arterial sistólica y diastólica
- Demuestra perfusión tisular cerebral, que se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: grave, sustancial, moderada, ligera o ninguna):
- Agitación
- Soplo carotideo
- Deterioro de los reflejos neurológicos
- Vómitos
Otros ejemplos
El paciente será capaz de:
- Tener los sistemas nerviosos central y periférico intactos
- Demostrar funciones sensoriomotoras craneales intactas
- Demostrar un nivel normal de conciencia
- Mostrar un funcionamiento autónomo intacto
- Presentar pupilas iguales y reactivas
- No presentar actividad convulsiva
- No experimentar cefaleas
Intervenciones NIC
- Las intervenciones de enfermería se centran en evaluar y prevenir la perfusión tisular cerebral ineficaz.
- Manejo del edema cerebral: limitación de lesiones cerebrales secundarias al edema del tejido cerebral
- Monitorización de la presión intracraneal (PIC): medición e interpretación de los datos del paciente para regular la presión intracraneal
- Monitorización neurológica: recolección y análisis de los datos del paciente para prevenir o minimizar posibles complicaciones neurológicas
Actividades de enfermería
NOTA: Las actividades de enfermería variarán dependiendo de los factores de riesgo presentes. Aquí sólo se incluyen algunos ejemplos.
Valoraciones
- Monitorear lo siguiente:
- Signos vitales: temperatura, TA, pulso y respiraciones
- Conteo de leucocitos P02, PC02, pH y niveles de bicarbonato
- PaC02, Sa02 y niveles de hemoglobina para determinar el aporte de oxígeno a los tejidos
- Tamaño, forma, simetría y reactividad de las pupilas
- Diplopia, nistagmo, visión borrosa y agudeza visual
- Cefaleas
- Nivel de conciencia y orientación
- Memoria, estado de ánimo y afecto
- Gasto cardiaco
- Reflejos corneal, tusígeno y nauseoso
- Tono muscular, movimientos, marcha y autopercepción
- (NIC) Monitorización de la presión intracraneal (PIC):
- Vigilar la presión intracraneal del paciente, así como la respuesta neurológica a los cuidados y a los estímulos ambientales
- Vigilar la presión de perfusión cerebral
- Vigilar la presencia de infección o salida de líquidos del sitio de inserción
Actividades de colaboración
- Mantener los parámetros hemodinámicos (por ejemplo, presión arterial sistémica) dentro del rango prescrito
- Administrar medicamentos para expandir el volumen intravascular, según prescripción
- Inducir hipertensión para mantener la presión de perfusión cerebral, según prescripción
- Administrar diuréticos osmóticos y de asa, según prescripción
- Elevar la cabecera de la cama de 0 a 45 grados, dependiendo de la condición del paciente y de las órdenes médicas
Otras
- Reducir lo más posible los estímulos ambientales
- (NIC) Monitorización de la presión intracraneal (PIC):
- Mantener esterilizado el sistema de monitorización
- Espaciar los cuidados de enfermería para reducir lo más posible la elevación de la PIC