▷ 00206 Riesgo de sangrado 【2023】

Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física
Código diagnóstico: 00206
Etiqueta NANDA: Riesgo de sangrado
Foco diagnóstico: sangrado
Aprobado 2008 • Revisado 2013, 2017 • Nivel de evidencia 2.1

Contenidos

Definición del diagnóstico de enfermería NANDA

El diagnóstico de enfermería nanda «Riesgo de sangrado» se define como: Susceptible de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud.

Factores de riesgo

Conocimiento inadecuado de las precauciones contra el sangrado

Población de riesgo

Personas con antecedentes de caídas

Problemas asociados

Aneurisma
Circuncisión
Coagulopatía intravascular diseminada
Problema gastrointestinal
Deterioro de la función hepática
Coagulopatía esencial
Complicaciones del posparto
Complicaciones del embarazo
Traumatismo
Régimen terapéutico

Sugerencias de uso

Si el personal de enfermería no puede tomar acciones independientes para evitar el sangrado de un paciente en particular, se podría considerar el uso de un diagnóstico de problema en colaboración (por ejemplo, complicación de cirugía: sangrado o hemorragia).

Resultados NOC

Estado de la circulación: flujo sanguíneo unidireccional y sin obstáculos, con una presión adecuada, a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar
Gravedad de la pérdida de sangre: gravedad del sangrado o hemorragia interna o externa

Objetivos/criterios de evaluación

Ejemplos con el uso de términos NO C

No se presenta un sangrado anormal, lo que se manifiesta por un estado de la circulación normal y por la ausencia de signos de gravedad de la pérdida de sangre.
Demuestra ausencia, o sólo presencia mínima, de gravedad de pérdida de sangre (especificar de 1 a 5: grave, sustancial, moderada, ligera o ninguna):
- Pérdida notoria de sangre
- Hematuria
- Sangrado posquirúrgico
- Disminución de la presión arterial sistólica o diastólica
- Incremento de la frecuencia cardiaca apical
- Palidez de la piel y las membranas mucosas
- Disminución de hemoglobina (Hgb)
- Disminución de hematocrito (Hct)

Otros ejemplos

El paciente podrá:

Presentar pérdida sanguínea mínima o no observable (por ejemplo, no requiere más de un apósito cada cuatro horas)
Mostrar tensión arterial, pulso y respiración dentro de los límites normales
(En posparto) útero firme al tacto
No mostrar signos de hematemesis
No presentar distensión abdominal

Intervenciones NIC

Cuidado del sitio de incisión: limpieza, control y facilitación de la curación de una herida cerrada mediante sutura, clips o grapas
Cuidados de la circuncisión: apoyo a los varones antes y después de ser sometidos a una circuncisión
Cuidados posparto: vigilancia y manejo de la paciente que acaba de dar a luz
Prevención de hemorragia: reducción de estímulos que puedan provocar sangrado o hemorragia en pacientes en situación de riesgo
Vigilancia: recolección, interpretación y síntesis de datos del paciente, de manera continua y con un fin, para tomar decisiones clínicas

Actividades de enfermería

Valoraciones

Vigilar si las incisiones y las heridas presentan sangrado
Vigilar el proceso de cicatrización de la herida
Vigilar presencia de sangrado en los apósitos
Monitorear los signos vitales, especialmente la tensión arterial y el pulso, según lo indique el nivel de riesgo
Revisar los niveles de hemoglobina y hematocrito
Realizar estudios de coagulación

Para pacientes posparto:

Revisar de manera regular la altura y firmeza del fondo del útero
Verificar la presencia de sangre roja y coágulos en loquios

Educación del paciente y la familia

Instruir sobre las señales de sangrado e indicar que se debe avisar al profesional de enfermería en caso de sangrado
(NIC) Cuidado del sitio de la incisión: enseñar al paciente a reducir la presión sobre el sitio de la incisión