Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física
Código diagnóstico: 00205
Etiqueta NANDA: Riesgo de shock
Foco diagnóstico: shock Aprobado 2008 • Revisado 2013, 2017, 2020 • Nivel de evidencia 3.2
Contenidos
Definición del diagnóstico de enfermería NANDA
El diagnóstico de enfermería nanda «Riesgo de shock» se define como: Susceptible de un aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular, que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo
Sangrado
Factores identificados mediante una escala de valoración estandarizada y validada
Hipertermia
Hipotermia
Hipoxemia
Hipoxia
Conocimiento inadecuado de las estrategias de gestión del sangrado
Conocimiento inadecuado de las estrategias de gestión de la infección
Conocimiento insuficiente de los factores modificables
Gestión ineficaz de la medicación
Volumen de líquidos insuficiente
Pérdida de líquidos no hemorrágica
Tabaquismo
Tensión arterial inestable
Población de riesgo
Personas ingresadas en unidades de urgencias
Personas con edades extremas
Personas con antecedentes de infarto de miocardio
Problemas asociados
Respiración artificial
Quemaduras
Quimioterapia
Diabetes mellitus
Embolismo
Enfermedades cardíacas
Hipersensibilidad
Inmunosupresión
Infecciones
Niveles de lactato > 2 mmol/L
Enfermedades hepáticas
Dispositivos médicos
Neoplasias
Enfermedades del sistema nervioso
Pancreatitis
Radioterapia
Sepsis
Puntuación de la Valoración Secuencial de Fallo Orgánico (SOFA) > 3
Puntuación Simplificada Fisiológica Aguda (SAPS) III > 70
Lesiones de médula espinal
Procedimientos quirúrgicos
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)
Traumatismo
Sugerencias de uso
Los factores de riesgo para este diagnóstico representan problemas de colaboración, para los cuales las principales acciones independientes de enfermería son la vigilancia y la prevención. Por ejemplo, si el factor de riesgo es la hipotensión, las actividades se centrarán en vigilar la tensión arterial. En vez de establecer un diagnóstico como riesgo de shock relacionado con hipotensión, es preferible anotar un problema de colaboración (por ejemplo, posible complicación de hipotensión: shock).
Resultados NOC
El principal resultado para medir la presencia real del shock es Perfusión tisular: celular. Se deben seleccionar otros resultados dependiendo de los factores de riesgo de cada paciente.
Control de riesgos: acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas a la salud que pueden modificarse
Detección de riesgos: acciones personales realizadas para identificar amenazas a la salud del individuo
Estado de la circulación: flujo sanguíneo unidireccional y sin obstáculos, con una presión adecuada, a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar
Gravedad de la infección: intensidad de la infección y de los síntomas asociados
Gravedad de la pérdida de sangre: intensidad del sangrado o hemorragia interna o externa
Perfusión tisular: celular: suficiencia del flujo sanguíneo de la vasculatura para mantener la función a nivel celular
Reacción a la transfusión sanguínea: gravedad de las complicaciones de la reacción a una transfusión sanguínea
Signos vitales: grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la tensión arterial se encuentran dentro de los límites normales
Objetivos/criterios de evaluación
Ejemplos con el uso de términos NOC
El paciente no experimenta shock, como lo demuestra una adecuada perfusión tisular: celular y signos vitales normales.
Demuestra perfusión tisular: celular normal, como se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: grave, sustancial, moderada, leve o dentro de los parámetros normales):
Tensión arterial (sistólica y diastólica)
Llenado capilar
Saturación de oxígeno
Eliminación de creatinina
Otros ejemplos
Signos vitales dentro de parámetros normales para el paciente (como norma, tensión arterial de al menos 90 mmHg, frecuencia cardiaca entre 60 y 100 lpm con ritmo normal, y frecuencia respiratoria de 12 a 20 respiraciones por minuto)
Producción normal de orina (0.5 ml/kg/hr)
Equilibrio de ingesta y eliminación de líquidos
Piel cálida y seca c
Intervenciones NIC
Las intervenciones NIC que se enfocan en vigilar y evitar el shock, sin tomar en cuenta los factores de riesgo, son la identificación de riesgos, la prevención del shock y la vigilancia de los signos vitales. La elección de otras intervenciones dependerá de los factores de riesgo de cada paciente
Administración de componentes sanguíneos: administración de sangre o componentes sanguíneos, y vigilancia de la respuesta del paciente
Control de hemorragias: reducción o supresión de las pérdidas de sangre rápidas y excesivas
Control de infecciones: disminución de la adquisición y transmisión de agentes infecciosos
Cuidado circulatorio: insuficiencia arterial: vigilancia de la circulación arterial
Cuidado circulatorio: insuficiencia venosa: vigilancia de la circulación venosa
Cuidado del embolismo: pulmonar: limitación de las complicaciones para el paciente que sufra, o esté en riesgo de sufrir, una oclusión de la circulación pulmonar
Identificación de riesgos: análisis de los posibles factores de riesgo, determinación de los riesgos para la salud y priorización de las estrategias de reducción de riesgos para una persona o grupo
Manejo de la hipovolemia: expansión del volumen de líquidos intravasculares en un paciente con volumen deficiente
Oxigenoterapia: administración de oxígeno y control de su efectividad
Prevención de shock: detección y tratamiento de un paciente en riesgo inminente de shock
Prevención de hemorragia: reducción de estímulos que puedan provocar sangrado o hemorragia en pacientes en situación de riesgo
Protección contra infecciones: prevención y detección temprana de infecciones en un paciente en riesgo
Reducción del sangrado: limitación de la pérdida de volumen sanguíneo durante un episodio de sangrado
Reducción del sangrado: gastrointestinal: limitación de la pérdida de volumen sanguíneo del útero ocupado durante el tercer trimestre del embarazo
Reducción del sangrado: herida: limitación de la pérdida de volumen sanguíneo de una herida que puede ser el resultado de un traumatismo, de incisiones o de la colocación de una sonda o catéter
Reducción del sangrado: nasal: limitación de la pérdida de volumen sanguíneo de la cavidad nasal
Reducción del sangrado: posparto: limitación de la pérdida de volumen sanguíneo del útero después del parto
Reducción del sangrado: útero previo al parto: limitación de la pérdida de volumen sanguíneo del útero ocupado durante el tercer trimestre del embarazo
Vigilancia: recolección, interpretación y síntesis de datos del paciente, de manera continua y con un fin, para tomar decisiones clínicas
Vigilancia de los signos vitales: recolección y análisis de los datos cardiovasculares y respiratorios, así como de la temperatura corporal, para determinar y prevenir complicaciones
Vigilancia respiratoria: recolección y análisis de los datos del paciente para garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias y el intercambio gaseoso adecuado
Actividades de enfermería
Las actividades de enfermería para este problema potencial se centran en la vigilancia y prevención del shock real, así como en la valoración de los factores de riesgo. Se deben tomar medidas preventivas para resolver los factores de riesgo del paciente (por ejemplo, hipovolemia, infección)
Valoraciones
Vigilar la presencia de condiciones que puedan provocar hipovolemia (por ejemplo, cirugía, terapia con anticoagulantes, diarrea y vómitos prolongados, sangrado abundante)
Vigilar las condiciones cardiacas (infarto al miocardio, arritmias ventriculares, paro cardiaco, hipertensión maligna, falla cardiaca congestiva grave)
Evaluar las condiciones circulatorias (por ejemplo, embolismo pulmonar, neumotorax a tensión, estenosis aórtica)
Vigilar ingresos y egresos, incluyendo heridas, drenajes, vómito y diarrea
Vigilar los signos vitales (RTP y TA)
Vigilar el color y la humedad de la piel
Educación del paciente y la familia
Instruir al paciente y a la familia acerca de la prevención de infecciones (por ejemplo, cuidados de piel y heridas, higiene de las manos, evitar aglomeraciones en caso de inmunosupresión)
Instruir sobre los signos y síntomas de shock (por ejemplo, hemorragia excesiva, pérdida de líquidos, dolor en el pecho); indicar que estos síntomas deben reportarse
Actividades de colaboración
Vigilar los parámetros hemodinámicos invasivos, si están disponibles (por ejemplo, presión venosa central, gasto cardiaco y presión arterial media)
Administrar medicamentos prescritos para tratar los factores de riesgo (por ejemplo, fármacos vasoactivos, antimicrobianos, glucósido cardiaco)
Administrar oxígeno si los síntomas indican una progresión hacia un shock real, o según se requiera para mantener el tratamiento de un factor de riesgo
Canalizar con un nutriólogo si se requiere una dieta especial para reforzar la salud del sistema inmunológico o la curación
Otras
Estar preparado para administrar líquidos, electrolitos, coloides, sangre o componentes sanguíneos, para resolver problemas del volumen circulatorio
Utilizar métodos estrictos de asepsia para prevenir infecciones (por ejemplo, higiene de las manos al atender a cada paciente, cuidados asépticos de heridas, precauciones de aislamiento)
