Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física
Código diagnóstico: 00213
Etiqueta NANDA: Riesgo de traumatismo vascular
Foco diagnóstico: traumatismo Aprobado 2008 • Revisado 2013, 2017 • Nivel de evidencia 2.1
Contenidos
Definición del diagnóstico de enfermería NANDA
El diagnóstico de enfermería nanda «Riesgo de traumatismo vascular» se define como: Susceptible de padecer una lesión en una vena y tejidos circundantes relacionada con la presencia de un catéter y/o con la perfusión de soluciones, que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo
Lugar accesible para la inserción inadecuado
Tiempo prolongado de permanencia del catéter insertado
Problemas asociados
Solución irritante
Ritmo rápido de perfusión
Sugerencias de uso
Éste es un diagnóstico muy específico que sólo se debe utilizar cuando un paciente tiene un catéter insertado en la piel (por ejemplo, en vías periféricas, en línea venosa central, en fístula de hemodiálisis). Si se presentan síntomas de traumatismo vascular se debe usar el diagnóstico deterioro de la integridad tisular.
Diagnósticos alternativos sugeridos
Integridad tisular, deterioro de la
Resultados NOC
Aún no se han desarrollado resultados NOC para este diagnóstico, aunque los siguientes podrían ser de utilidad:
Acceso de hemodiálisis: funcionalidad del sitio de acceso para diálisis
Integridad tisular: piel y membranas mucosas: integridad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas
Objetivos/criterios de evaluación
Ejemplos con el uso de términos NOC
No experimenta traumatismo vascular, como demuestran acceso de hemodiálisis e integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Demuestra integridad tisular: piel y membranas mucosas, como se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: gravemente, sustancialmente, moderadamente, levemente o no comprometida):
Temperatura de la piel
Sensibilidad
Integridad de la piel
Demuestra integridad tisular: piel y membranas mucosas, que se manifiesta por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: grave, sustancial, moderada, ligera o ninguna):
Eritema
Palidez
Necrosis
Endurecimiento
Otros ejemplos
Vendaje sin filtraciones ni humedad
Ausencia de inflamación o molestias
Temperatura corporal dentro de los límites normales
Intervenciones NIC
Aún no se han asociado intervenciones NIC con el riesgo de traumatismo vascular, sin embargo, las siguientes podrían ser de utilidad.
Administración de medicamentos: intravenosa (IV): preparación y administración de medicamentos a través de una vía intravenosa
Inserción intravenosa (IV): inserción de una aguja en una vena periférica, con el objetivo de administrar líquidos, sangre o medicamentos
Mantenimiento del dispositivo de acceso venoso (DAV): mantenimiento del paciente con acceso venoso prolongado mediante catéteres tunelizados y no tunelizados (derivación cutánea) y puertos implantados
Terapia intravenosa (IV): administración y control de líquidos y medicamentos intravenosos (IV)
Actividades de enfermería
Las actividades de enfermería se centran en la prevención del traumatismo vascular (por ejemplo, por infiltración, extravasación, infección y flebitis) y en la identificación temprana de los síntomas para prevenir mayores complicaciones.
Valoraciones
Determinar la compatibilidad de los medicamentos y líquidos intravenosos antes de administrarlos
Evaluar la extravasación (palidez, quemadura o molestias en el sitio de la vía intravenosa, inflamación en el sitio o arriba del mismo, piel fría alrededor del sitio)
Valorar el sitio IV de acuerdo con el protocolo institucional
(NIC) Terapia intravenosa (IV)-.
Vigilar el sitio IV y el goteo de la vía intravenosa durante la infusión
Vigilar la permeabilidad de la IV antes de administrar los medicamentos por vía intravenosa
Vigilar los signos vitales
Vigilar la presencia de signos y síntomas asociados con flebitis por infusión e infección local
Educación del paciente y la familia
Instruir al paciente y a los cuidadores de que se debe informar al profesional de enfermería si la IV no fluye o si se presentan síntomas o signos de complicaciones (por ejemplo, infiltración)
Actividades de colaboración
Instruir al paciente y a la familia acerca del procedimiento
Seguir los protocolos institucionales y/o las instrucciones del proveedor para la inserción y el manejo de los catéteres intravenosos (incluyendo las derivaciones para hemodiálisis y las líneas insertadas para el control hemodinámico)
Otras
Realizar los cuidados en el sitio de la vía intravenosa según el protocolo institucional
Registrar ingesta y eliminación
Observar las medidas universales de seguridad
(NIC) Terapia intravenosa (IV):
Mantener una estricta técnica de asepsia
Vigilar el sitio IV y el goteo de la vía intravenosa durante la infusión
Reemplazar el catéter endovenoso y el mecanismo, y realizar la infusión cada 48 a 72 horas, según el protocolo institucional
